陸 勝，季雄娟

(無錫市錫山人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 無錫 214011)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)室檢查已經(jīng)成為臨床醫(yī)生診斷疾病、觀察療效以及判斷預(yù)后的重要的手段之一。因此，如何提升實(shí)驗(yàn)室檢查的質(zhì)量成為廣大檢驗(yàn)工作者面臨的日益突出的問題。臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制包括分析前、分析中和分析后三個(gè)環(huán)節(jié)[1]。所謂分析前程序，ISO/IEC15189文件中明確定義為按照時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳播[2]。在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的全過程中，分析前階段涉及到的環(huán)節(jié)最多，且大多數(shù)環(huán)節(jié)是實(shí)驗(yàn)室工作人員所無法控制的，所以分析前質(zhì)量控制是保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠的前提。本文對(duì)實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制工作進(jìn)行了總結(jié)，報(bào)道如下。

1 患者的準(zhǔn)備

1.1 患者的生理狀態(tài)

患者處于一個(gè)良好的生理狀態(tài)是采集到一份合格標(biāo)本的前提。精神緊張、情緒激動(dòng)可以影響到神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖及白細(xì)胞等升高。而運(yùn)動(dòng)后，由于能量消耗、體液丟失及呼吸加劇，可造成丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)等一時(shí)升高[3]。

1.2 患者的飲食狀況

患者飲食后對(duì)許多檢測(cè)結(jié)果都有影響。而不同食物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響也不同。普通進(jìn)食后，血三酰甘油將增高50%，血糖增加15%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血鉀增加15%；高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高；高脂肪飲食可使三酰甘油大幅度增高[4]。同時(shí)由于生化反應(yīng)大多是比色反應(yīng)，脂血標(biāo)本無疑會(huì)造成比色的干擾，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)，尤其是臨床化學(xué)標(biāo)本應(yīng)盡可能采集空腹標(biāo)本，而血脂及糞便潛血檢查需患者素食3d后進(jìn)行。

1.3 藥物的影響

藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的干擾是一個(gè)重要而普遍存在的問題，它不僅影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性，而且給病人的診斷和治療帶來不利的影響[5]。藥物對(duì)患者血、尿中檢測(cè)成分的影響較為復(fù)雜。如選擇蛋白檢查的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過尿液排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢查 (干化學(xué)法出現(xiàn)假陰性、磺柳酸法出現(xiàn)假陽(yáng)性)?；颊呷粢淮戊o脈推入2g維生素C，6h內(nèi)或口服9片(1d 3次，每次3片)，第二天清晨排出尿內(nèi)的維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)[2]。因此為了減少藥物的干擾，患者在進(jìn)行某項(xiàng)檢測(cè)時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生影響的藥物，如不能停用，應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)人員溝通。臨床醫(yī)生最好在申請(qǐng)單上注明患者服用的藥物及劑量，以便檢驗(yàn)人員對(duì)結(jié)果進(jìn)行正確的分析與判斷。

2 標(biāo)本采集

2.1 采集時(shí)間 標(biāo)本采集時(shí)間要符合三原則[6]。一是最具代表性的時(shí)間，原則上應(yīng)晨起空腹采集標(biāo)本。二是檢出陽(yáng)性率最高的時(shí)間，例如細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素之前采集標(biāo)本等。三是對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間，如急性心肌梗死測(cè)定肌鈣蛋白于發(fā)病4～6h采集較好；藥物監(jiān)測(cè)根據(jù)藥物峰值效應(yīng)，在藥物分布期結(jié)束后監(jiān)測(cè)，通常于輸液后2～4h進(jìn)行，地高辛、毛地黃毒甙在輸液后6～8h進(jìn)行檢測(cè)等。

2.2 采血時(shí)患者的體位 人的體位改變可引起血液許多指標(biāo)發(fā)生變化。如從立位到臥位時(shí)Hb可下降4%；HCT下降6%;IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%[7]?？梢姴杉瘶?biāo)本時(shí)要注意患者體位的影響，一般應(yīng)采用臥位或坐位。

2.3 采集具有代表性的標(biāo)本 如糞便檢查時(shí)應(yīng)挑取膿、血及黏液部分；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的進(jìn)入；留取痰標(biāo)本應(yīng)防止唾液的混入；做尿培養(yǎng)時(shí)應(yīng)留取清潔的中段尿等等。

2.4 正確、規(guī)范地采血 正確、規(guī)范地采血是獲取一份合格血標(biāo)本的前提。避免標(biāo)本溶血是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。標(biāo)本溶血是日常生化檢驗(yàn)中標(biāo)本不符合要求被拒的最重要的一個(gè)原因，對(duì)生化檢驗(yàn)結(jié)果有顯著影響[8]。當(dāng)標(biāo)本發(fā)生溶血時(shí)，LDH、Hb、AST、K+等從細(xì)胞內(nèi)釋放出， 使血清測(cè)定結(jié)果偏高。因此抽血過程應(yīng)盡可能避免：①抽血不暢②用力將血液從注射器推到試管中③消毒劑未干就開始采血④混勻含添加劑的試管時(shí)用力過猛等。如檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)溶血標(biāo)本后，首先要建議重新采血，如果無法重新采血，應(yīng)在報(bào)告單上注明“標(biāo)本溶血”，以便于醫(yī)生判斷結(jié)果的真實(shí)性與可靠性。當(dāng)輸液的病人需要采血時(shí)，不能在輸液一側(cè)采集血樣，以避免血液稀釋以及高濃度的藥物成分進(jìn)入血樣。

2.5 抗凝劑和防腐劑的正確使用 我們應(yīng)根據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目選用合適的抗凝劑和防腐劑。如EDTA鹽用于全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血黏度測(cè)定；肝素用于血?dú)夥治?、血黏度測(cè)定及酶學(xué)檢查；枸櫞酸鹽用于凝血檢查，且與血液以1:9的比例混合等等。做尿蛋白檢查時(shí)，尿液用二甲苯作防腐劑；而做尿液細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，用甲醛作防腐劑。

3 標(biāo)本的運(yùn)送、處理及保存

標(biāo)本采集完后，應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡快處理，盡快檢測(cè)，時(shí)間耽擱得越少，檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性就越高[2]。如精液標(biāo)本采集后，應(yīng)立即送檢，存放時(shí)間不得超過2h。在其存放或轉(zhuǎn)送過程的溫度，應(yīng)保持在25～35℃。而血?dú)鈽?biāo)本采集完畢后，應(yīng)盡快送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，如在15min內(nèi)不能檢測(cè)，將標(biāo)本冰浴可穩(wěn)定1h。又如室溫下血細(xì)胞中的糖酵解會(huì)以每h 5%～7%(0.4mmol/L)的速度使血糖減少，當(dāng)白細(xì)胞增多或細(xì)菌污染時(shí)，血糖的損失會(huì)增加，故標(biāo)本采集后須分離血漿盡快測(cè)定[9]。對(duì)于一些當(dāng)天不能測(cè)定的血清或血漿成分的標(biāo)本，均需分離血清或血漿后放冰箱保存。

4 建立和完善分析前質(zhì)量控制制度

目前多數(shù)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室都有較完善的分析中和分析后質(zhì)量控制制度，但是分析前階段由于存在許多實(shí)驗(yàn)室難以控制的影響因素，所以分析前質(zhì)量控制是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，分析前變異必然影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性和時(shí)效性[10]。正因?yàn)槿绱?，檢驗(yàn)人員必須高度重視分析前質(zhì)控在整個(gè)質(zhì)量控制體系中所占的地位，筆者結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)以及我院的實(shí)際情況歸納了以下幾條措施：

4.1 由檢驗(yàn)科結(jié)合本院實(shí)際情況制定一份“臨床標(biāo)本采集及送檢規(guī)范”，印刷成冊(cè)后發(fā)放到每個(gè)病區(qū)及相關(guān)科室，人手一冊(cè)，作為規(guī)范化管理的依據(jù)。

4.2 利用業(yè)務(wù)講座的機(jī)會(huì)，由檢驗(yàn)科工作人員對(duì)護(hù)理及相關(guān)人員進(jìn)行標(biāo)本采集、送檢及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，每年不得少于一次。

4.3 建立標(biāo)本接收及退回制度。對(duì)于拒收的標(biāo)本，檢驗(yàn)人員必須在回單上簽名及注明拒收的原因，如標(biāo)本溶血或脂血等。

4.4 定期與相關(guān)病區(qū)及臨床科室進(jìn)行聯(lián)系溝通，針對(duì)前一階段出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析總結(jié)，以避免類似的問題再次出現(xiàn)。

4.5 檢驗(yàn)人員利用與患者接觸的機(jī)會(huì)，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的宣講，使患者了解一些標(biāo)本采集的常識(shí)以及患者必須注意的事項(xiàng)。

4.6 檢驗(yàn)人員也必須不斷地提高自身的業(yè)務(wù)水平。由于分析前質(zhì)量控制涉及的內(nèi)容非常廣，隨著新技術(shù)的不斷應(yīng)用，新的問題會(huì)不斷出現(xiàn)，所以只有提高自身學(xué)術(shù)水平才能解決各類新問題。

總而言之，只有把分析前質(zhì)量控制工作做好了，才能全面提升檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床提供一份合格的檢驗(yàn)報(bào)告。同時(shí)在醫(yī)患矛盾日益突出的今天，也能減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系。

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[10]袁 慧,曾小麗,蔣朝暉,等.2003年至2006年北京安貞醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)本不合格的特點(diǎn)分析及對(duì)策 [J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,30(6):692-693.