章登珊，張經(jīng)宇，曹先偉

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006)

近年來，隨著免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物、激素、化療等藥物的大量使用、各種侵入性操作，使患者醫(yī)院內(nèi)真菌感染不斷上升[1]。目前，真菌感染僅次于革蘭陰性菌感染，居醫(yī)院感染第二位。本研究對我院呼吸、腫瘤、傳染、ICU等科室中，大量使用過免疫抑制劑、廣譜抗生素和激素、進行過侵入性操作等，且疑為醫(yī)院內(nèi)下呼吸道真菌感染的患者，行支纖鏡檢查并取分泌物進行真菌檢查。通過本研究了解我院住院患者醫(yī)院內(nèi)下呼吸道真菌感染發(fā)病狀況，以及引起真菌感染的各種可能的危險因素；掌握住院患者醫(yī)院內(nèi)下呼吸道真菌感染的菌群分布，為臨床提供治療依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源 選取我院2010年1月至5月有咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血等呼吸道癥狀；入院治療超過48h；存在器官移植、長期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑；氣關(guān)切開及行纖維支氣管鏡檢查的住院患者2836份下呼吸道標本進行真菌的培養(yǎng)與鑒定，并囑患者留標本前用水漱口，以防口腔菌群污染。

1.2 儀器設(shè)備 法國生物梅里埃公司的Vitek-2全自動細菌分析儀。

1.3 培養(yǎng)基 SDA培養(yǎng)基、PDA培養(yǎng)基和科瑪嘉顯色培養(yǎng)基。

1.4 實驗方法 所有標本均接種至SDA培養(yǎng)基，分別置于25℃和37℃培養(yǎng)3～7d。有酵母菌生長的標本轉(zhuǎn)種至PDA培養(yǎng)基、科瑪嘉顯色培養(yǎng)基。挑取PDA培養(yǎng)基上單個菌落接種玉米瓊脂和糖發(fā)酵管內(nèi)，25℃ 24h～48h觀察孢子和菌絲形態(tài)并記錄生化反應(yīng)結(jié)果，結(jié)合科瑪嘉顯色培養(yǎng)基鑒定真菌，必要時行血清芽管試驗和厚壁孢子試驗。有絲狀真菌生長的標本轉(zhuǎn)種至PDA培養(yǎng)基上，觀察真菌生長特征，同時對絲狀真菌進行小培養(yǎng)(鋼圈法)，培養(yǎng)2～4d后，乳酸棉藍染色后在顯微鏡下進行菌種鑒定。

2 結(jié)果

2.1 患者下呼吸道真菌總體檢出情況 2836份下呼吸道感染標本中，真菌感染標本共388株，真菌感染檢出率為13.7%；分離出373株假絲酵母菌占96.1%(其中白假絲酵母菌309株，光滑假絲酵母菌37株，熱帶假絲酵母菌18株，其它假絲酵母菌9株)；分離出15株曲霉，檢出率為0.5%(9株煙曲霉和6株黃曲霉)。結(jié)果顯示，下呼吸道真菌感染年齡分布在18～86歲，男性患者251株，女性患者137株，61～70歲的老年人真菌檢出率最高；真菌檢出率高的三個科室分別為呼吸科 (26.2%)、腫瘤科(20.6%)和血液科(16.0%)，總共占62.8%。388株下呼吸道真菌醫(yī)院感染菌種分布見表1。

表1 388株下呼吸道真菌醫(yī)院感染菌種分布構(gòu)成比

2.2 患者下呼吸道曲霉總體檢出情況 患者下呼吸道標本2836份共檢出曲霉15株，檢出率為0.5%。13株來自痰液，2株來自支氣管肺泡灌洗液。15株曲霉包括9株煙曲霉和6株黃曲霉，從7例患者呼吸道分離到9株煙曲霉，分別來自呼吸科(4株)、血液科(3株)、傳染科(1株)和消化科(1株)4個科室；從6例患者呼吸道分離到6株黃曲霉,分別來自呼吸科(5株)和腫瘤科(1株)2個科室。呼吸科患者體內(nèi)分離的曲霉最多,占60.0%，其次為血液科患者占20.0%。

3 討論

近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，腫瘤、艾滋病等大量慢性消耗性疾病的出現(xiàn)，器官移植、各種導(dǎo)管介入性治療和心腦血管手術(shù)的增加，條件致病性真菌感染日益增多[2]。深部真菌病由于起病隱匿、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，而受到國內(nèi)外很多學(xué)者的關(guān)注。目前關(guān)于真菌感染的回顧性分析結(jié)果表明，呼吸道真菌感染占住院病人真菌感染的首位，同時在發(fā)生院內(nèi)真菌感染的患者中患有肺部基礎(chǔ)疾病的患者占67.5%，而呼吸道真菌感染常見的病原菌主要是白假絲酵母菌、曲霉和新型隱球菌[3]。

本研究患者下呼吸道檢出念珠菌373株，檢出率為13.2%，真菌所占比例與文獻[4，5]相近，其中白假絲酵母菌檢出率為10.9%，光滑假絲酵母菌檢出率為1.3%，熱帶假絲酵母菌檢出率為0.6%。這主要是由于大量使用抗生素抑制大多數(shù)細菌的同時,使真菌選擇性生長,給臨床治療帶來困難，給患者康復(fù)帶來更大的危險。本研究在院住院患者中共分離出15株曲霉(0.5%)，高于國內(nèi)報道；其中煙曲霉9株(60.0%)，分別來自呼吸、血液、傳染、腫瘤和消化科五個臨床科室，其中從呼吸科患者體內(nèi)分離的曲霉最多，有9株，其次是血液科患者，分離到3株，傳染、腫瘤和消化科各1株，提示呼吸科患者是醫(yī)院內(nèi)曲霉感染的主要人群，其次是血液科患者。醫(yī)院感染部位主要以呼吸系統(tǒng)為首[6]，主要原因是各種侵入性操作的應(yīng)用；病室較小，室內(nèi)飛沫間的傳播往往不易控制，而造成交叉感染，這是呼吸道感染占醫(yī)院感染發(fā)生率首位的另一原因。因此，要加強醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染意識，保持環(huán)境的清潔；盡量減少不必要的侵入性操作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。由于血液病患者特別是患有急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者需要接受化療、放療、造血干細胞移植、皮質(zhì)類固醇激素、細胞毒藥物以及免疫抑制劑等治療，所以他們的免疫系統(tǒng)受到嚴重的損傷，導(dǎo)致曲霉的感染[7]。Chamilos等[8]對某醫(yī)院從分離到曲霉的患者年齡上看大多是老年患者，老年人呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的退行性變，削弱了呼吸道局部的防御功能，真菌易于進入下呼吸道引起肺部感染，老年人易患惡性腫瘤，引起嚴重營養(yǎng)不良，且反復(fù)放療、化療，長期使用多種抗生素等原因均可導(dǎo)致免疫力下降，使真菌感染機會增加。最后，由于老年人機體抵抗力生理性的缺乏、各臟器功能衰退明顯，易合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，也是導(dǎo)致其易感性增加的因素之一。

[1]章登珊,曹先偉,黃河浪,等.院內(nèi)深部真菌感染的流行病學(xué)研究進展[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2010,28(3):270-272.

[2]龔國富,徐三男,項 勤,等.重癥監(jiān)護病房患者酵母樣真菌感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(3):282-283.

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[4]高東田,董海新,孫卓祥,等.360例深部真菌感染患者醫(yī)院感染的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(2):1462148.

[5]陳莉文,席玉勝,孟 猛,等.氟康唑?qū)υ簝?nèi)深部真菌感染的預(yù)防觀察與分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(12):1861-1863.

[6]楊玉芳,何佩貞,吳 闖.32例真菌感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12:125-126.

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[8]Chamilos G,Luna M,Lewis RE,et al.Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center:an autopsy study over a15-year period (1989-2003)[J].Haematologica,2006,91(3):986-989.