兵器工業(yè)521醫(yī)院（西安710065） 童紅霞 趙興宇

鼻骨突出于顏面中央，受外力作用時易發(fā)生骨折，致鼻部外觀畸形或鼻腔通氣障礙，部分患者因外傷時受力方向或受力較大的影響，同時伴有鼻中隔骨折，致鼻腔通氣困難，需同時行鼻骨骨折整復術并鼻中隔矯正術。我院2008年6月至2011年12月共對36例鼻骨骨折合并鼻中隔骨折患者成功實施鼻骨骨折整復并鼻中隔矯正術，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者36例，男33例，女3例，年齡21～56歲，平均年齡32歲。車禍15例（被汽車碰傷10例，騎電動車摔傷5例），重物（鋼筋、木棍）打擊9例，高處墜落6例，醉酒摔跤3例，拳擊2例，電鋸切割傷1例?；颊邆缶斜遣刻弁础⒛[脹、鼻腔出血并通氣不暢。術前均常規(guī)行鼻骨冠狀位或水平位CT及鼻內鏡檢查，CT均提示鼻骨骨折并鼻中隔骨折；鼻內鏡檢查可見粘膜破損、骨質暴露者13例，鼻中隔粘膜完整，形成鼻中隔血腫者3例。

2 治療方法 傷后24h內入院的先給予鼻部冷敷，24h后熱敷，同時給予呋麻滴鼻液滴鼻，全身應用消腫止痛藥。所有患者均在傷后6～12d鼻部腫脹消退后行鼻內鏡下鼻中隔矯正并鼻骨骨折整復術，21例選擇全身麻醉，15例選擇局部麻醉。手術于鼻中隔左側面皮膚與粘膜交界處作弧形切口，上起鼻中隔前端頂部，下至鼻中隔底部，并適當向鼻底延長，切開粘膜及粘-軟骨膜，達軟骨表面，分離左側面粘-軟骨膜及粘-骨膜，分離范圍至少超過偏曲部位1cm；在原切口后約2mm處自上而下平行切開軟骨，分離對側粘-軟骨膜及粘-骨膜；將鼻中隔軟骨下緣與上頜骨鼻嵴及顎骨鼻嵴連接處分離，再離斷鼻中隔軟骨后緣與篩骨垂直板及犁骨的連接處；采取鑿、咬、鉗、扭等方法切除偏曲的篩骨垂直板、犁骨及上頜骨鼻嵴及顎骨鼻嵴［1］，至鼻中隔基本居中，縫合切口。再用鼻骨復位器將塌陷的鼻骨抬起，同時將突出鼻骨下壓，至雙側鼻背對稱。

結 果

術后一個月觀察，鼻部通氣功能全部滿意，鼻部外觀滿意33例，鼻梁略偏斜3例，鼻中隔完整35例，穿孔1例。

討 論

鼻骨菲薄，突出于顏面中央，極易受外力作用而發(fā)生骨折，致鼻部腫脹、疼痛、外觀畸形并鼻腔通氣障礙。傳統(tǒng)治療方法是行鼻骨側位片檢查，若鼻骨骨折，且斷端移位，則行鼻骨骨折整復術；若斷端無明顯移位，則不予以特殊處理。事實上，上述處理方式會導致大量鼻中隔骨折漏診。因為鼻骨X線檢查分辨率低，受投影位置、投照條件、患者鼻骨形態(tài)、鼻區(qū)結構重疊等因素的影響，只能發(fā)現(xiàn)部分單純的鼻骨骨折及背腹側的移位，對鼻骨骨折局部形態(tài)的診斷欠準確及詳細，對鼻中隔骨折不能顯示。因此，當鼻部外傷時，盡管X線檢查陰性，也不能排除鼻骨及鼻中隔骨折［2］，應進一步行鼻內鏡檢查及鼻骨CT檢查。

若鼻內鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔腫脹明顯，或向兩側膨出，應高度懷疑鼻中隔骨折可能；若檢查時可看見鼻中隔粘膜破損、軟骨暴露或軟骨斷端刺破粘膜突入鼻腔，即可確診鼻中隔骨折。懷疑鼻中隔骨折時，可行鼻骨冠狀位或軸位CT檢查，矢狀位不利于鼻中隔骨折的觀察，因圖像與鼻中隔平行，對鼻中隔無移位者，由于骨折線細小，在矢狀位上不易辨認，但冠狀位或軸位可顯示鼻中隔骨質連續(xù)性中斷，從而判斷骨折。有條件者還可行三維重建，從而確定骨折類型、判斷有無合并其他骨折、判斷有無并發(fā)鄰近的軟組織損失，并可顯示極細微的骨折及骨折碎片。

詳細詢問病史，明確受力方向及受力強度，對判斷是否存在鼻中隔骨折亦有較大幫助。受力方向：前后方向受力，如車禍致鼻尖部碰于硬物，因鼻中隔周圍無保護性結構極易導致骨折；而上下方向受力，因有鼻骨、上頜骨額突等骨性結構的保護，相對不易導致鼻中隔骨折。受力強度：拳擊、不慎碰傷等受力較小，不易致鼻中隔骨折；重物打擊、車禍等受力強度大，易致鼻中隔骨折。

一旦確診鼻骨骨折合并鼻中隔骨折，應盡早行鼻骨骨折整復術并鼻中隔矯正術，手術時機宜選擇在傷后7～10d，不宜超過2周。超過2周骨折復位由于骨折周圍早期纖維連接及瘢痕結締組織形成而發(fā)生鼻骨及鼻中隔骨質連續(xù)性中斷、重疊、機化與骨膜瘢痕粘連重及骨折錯位愈合情況等，手術分離難度大，增加復位難度，影響復位效果，且易致鼻中隔穿孔甚至失?。?］。部分陳舊性骨折由于鼻中隔粘膜嵌入斷裂的鼻中隔骨質中間，分離時更易導致粘膜撕裂而形成穿孔。手術亦不宜太早進行，因為受傷初期鼻腔粘膜腫脹，鼻腔結構不清，且手術時極易出血，影響手術視野，分離時容易損傷鼻中隔粘膜而形成穿孔。

鼻骨合并鼻中隔骨折本身診斷并不困難，但臨床漏診率極高，主要因為患者及醫(yī)護人員對鼻中隔骨折認識不足。只要提高認識，全面檢查，即可發(fā)現(xiàn)疑點，明確診斷。我們認為，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，可以將鼻內鏡檢查與鼻骨CT檢查作為鼻外傷的常規(guī)檢查，有條件者可行三維重建檢查，從而減少漏診，降低手術風險，提高治療效果。

［1］孫 彥，李 娜，楊松凱.耳鼻咽喉頭頸外科手術技巧［M］，北京：科學技術文獻出版社，2004：105.

［2］張秋航.嚴重鼻和鼻竇外傷的處理［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，12（9）427-432.

［3］張建波，鄧力山，王道雄.陳舊性鼻中隔骨折行鼻中隔偏曲矯正25例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005.19（23）：1095-1096.