陜西省延安市人民醫(yī)院（延安716000） 張 生 郭 鵬

我院自2008年1月至2010年6月在顯微鏡下行頸椎前路椎間盤切除減壓Cage植入鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎病33例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組33例，男14例，女19例，年齡38～72歲，平均56．7歲。均為脊髓型頸椎病，主要表現(xiàn)為四肢麻木，乏力，行走不穩(wěn)，不能快走，易摔倒，雙足踩棉感，肌張力增高，雙手精細(xì)動(dòng)作笨拙，Hoffman征陽性。其中13例合并明顯神經(jīng)根癥狀，除上述癥狀外，合并劇烈頸肩疼，沿神經(jīng)根分布區(qū)向下放射至前臂和手指。術(shù)前JOA評分為8．43分，所有患者均行頸椎MR檢查，病變節(jié)段：單節(jié)段病變28例，雙節(jié)段病變5例，其中C3／4病變3例，C4／5病變12例，C5／6病變22例，C6／7病變1例。

2 手術(shù)方法 仰臥位，肩背墊薄枕。所有患者均采用氣管插管全麻。取頸部右側(cè)橫切口，切開皮膚、皮下組織，并切斷頸闊肌，沿頸動(dòng)脈鞘與頸內(nèi)臟鞘間隙分離，暴露椎體和椎間盤前部，用C型臂X線透視機(jī)確認(rèn)所要手術(shù)的節(jié)段。向外側(cè)剝離雙側(cè)頸長肌顯露雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)的前側(cè)面。上下椎體用椎體撐開器撐開，充分暴露切除的椎間隙，尖刀切開椎間盤前方的纖維環(huán)，使用髓核鉗切除前方2／3纖維環(huán)及髓核，椎板咬骨鉗去除頭側(cè)椎體的前唇。以下操作在顯微鏡下進(jìn)行。用1mm薄椎板咬骨鉗和小刮匙交替去除椎間隙后方1／3髓核及纖維環(huán)，如有骨贅形成，則用1mm薄椎板咬骨鉗去除椎體上下緣骨贅，如果發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破裂，應(yīng)該擴(kuò)大破口探查椎管是否有椎間盤碎塊。咬除部分鉤椎關(guān)節(jié)擴(kuò)大神經(jīng)根管并切除向側(cè)方突出的椎間盤行神經(jīng)根減壓，用圓頭神經(jīng)探鉤檢查神經(jīng)根管寬敞。使用角度刮匙刮除上下軟骨終板直至骨性終板形成粗糙創(chuàng)面且均勻滲血，Cage試模測出椎間隙高度后，椎間融和器內(nèi)裝滿同種異體骨后填入適合高度的椎間融合器，置入椎間隙后移去牽開器。適當(dāng)長度的自鎖頸椎前路鈦鋼板固定，C臂X線透視確認(rèn)無誤，放置引流管關(guān)閉傷口。完成手術(shù)。術(shù)后頸托固定3周。

結(jié) 果

本組術(shù)中出血20～100ml，平均60ml。手術(shù)時(shí)間70～140min，平均100min。Cage內(nèi)全部使用同種異體骨，均采用前路鈦板內(nèi)固定。術(shù)后1～2d拔除引流管，引流量20～70ml，平均40ml，術(shù)后6d拆除縫線，術(shù)后第二天患者可帶頸托下床活動(dòng)。1例術(shù)后癥狀無變化，其余臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為相應(yīng)肢體肌力增強(qiáng)，四肢靈活性好轉(zhuǎn)，頸肩痛消失。并發(fā)癥：1例C6／7節(jié)段病變術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮為喉返神經(jīng)牽拉損傷，術(shù)后4周恢復(fù)。2例患者有吞咽時(shí)輕度異物感。

全部病例均獲隨訪，隨訪3～24個(gè)月，平均9個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月同種異體骨未能完全爬行替代融合，手術(shù)節(jié)段椎間隙高度無丟失，隨訪3個(gè)月JOA評分為14．7分，平均改善率為83．2%。較術(shù)前明顯改善，術(shù)后9個(gè)月拍過伸過屈為X線片顯示融合椎體間無明顯前后滑移，融合良好。

討 論

頸椎病手術(shù)病例的選擇極其重要，因?yàn)樵跓o癥狀的自愿者影像學(xué)表現(xiàn)中，異常情況的發(fā)生率較高。影像學(xué)表現(xiàn)的病變節(jié)段必須與臨床定位檢查體征相吻合即有因果關(guān)系才能手術(shù)治療。MRI能很好地顯示軟性椎間盤突出及脊髓受壓變性情況，但對于有骨贅及后縱韌帶鈣化的病例須行CT檢查，以便明確診斷，做到術(shù)前充分準(zhǔn)備。對于癥狀較明顯，但MR表現(xiàn)較輕者，可做動(dòng)態(tài)MRI檢查，往往能清楚地顯示病變的責(zé)任節(jié)段，本組共有3例患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)MR檢查找出過伸位時(shí)脊髓受壓節(jié)段。

在頸前入路脊髓減壓手術(shù)中采用顯微外科技術(shù)，早在上個(gè)世紀(jì)80年代中期已經(jīng)得到發(fā)達(dá)國家多數(shù)神經(jīng)外科和脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)同，并成為標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)在臨床中應(yīng)用［1］。手術(shù)用顯微鏡是該技術(shù)的必需設(shè)備。我科使用的顯微鏡為德國蔡司公司生產(chǎn)的NC4手術(shù)顯微鏡，顯微鏡為可變焦鏡頭，焦距從200～420mm。變焦的好處在于物鏡到術(shù)野的工作距離可以調(diào)節(jié)，適合不同術(shù)者的習(xí)慣或進(jìn)行不同的操作。放大倍數(shù)在2～15倍，根據(jù)術(shù)野的深度調(diào)整，淺層操作在低放大倍數(shù)下進(jìn)行，深層特別是進(jìn)入到后縱韌帶和硬膜深度，需要放大到10倍左右。顯微鏡的鏡座可在各個(gè)方向上的自由旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可以通過手柄按鈕調(diào)節(jié)焦距和放大倍數(shù)。顯微鏡的另一個(gè)很大的優(yōu)點(diǎn)是提供同軸光源，同時(shí)雙目鏡提供了三維立體成像，因此鏡下術(shù)野的清晰度和立體感較之肉眼或內(nèi)窺鏡下觀察，均大大增強(qiáng)。另外，鏡下手術(shù)必須使用椎體撐開器，可充分暴露椎間隙，獲得較大的手術(shù)操作空間。［2］

顯微鏡下手術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡的手術(shù)均有所不同，但更接近于開放手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是：①提高頸椎前路減壓手術(shù)的徹底性和安全性。由于顯微鏡下光線好、圖像三維立體，且在放大10倍的術(shù)野下，使術(shù)者能清楚地分辨椎體后緣骨贅壓迫程度、后縱韌帶的雙層結(jié)構(gòu)、硬膜及硬膜外靜脈叢等結(jié)構(gòu)，確保在去除纖維環(huán)、骨贅時(shí)操作的精確性、徹底性。大大提高了前路減壓手術(shù)的徹底性和安全性。據(jù)文獻(xiàn)［3］統(tǒng)計(jì)，顯微鏡下手術(shù)的神經(jīng)組織損傷發(fā)生率在0．1%，大大低于常規(guī)手術(shù)（3%）。本組均未出現(xiàn)硬膜囊破裂，脊髓或神經(jīng)根受損等并發(fā)癥。②學(xué)習(xí)掌握所需時(shí)間較內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)短。手術(shù)器械的鏡下操作經(jīng)短時(shí)間訓(xùn)練即可掌握。

目前已公認(rèn)頸椎間盤突出是CSM的病理基礎(chǔ)，而頸椎相鄰椎體后緣骨贅形成是造成脊髓壓迫和供血障礙的直接因素，因此，直接徹底地去除上述致壓物是治療CSM的根本方法，任何殘存致壓物都會降低療效，前路手術(shù)減壓范圍必須包括病變椎節(jié)后緣全部骨贅和突出的致壓物，橫向減壓在兩側(cè)抵達(dá)椎弓根，這是減壓徹底的標(biāo)志［4］。但是減壓時(shí)必須避免損傷脊髓、神經(jīng)根。作者體會，首先要去除頭側(cè)椎體的前唇，與椎體中間的軟骨下骨水平相匹配，這樣可以獲得一個(gè)完全平坦的表面和更好的暴露，以便去除殘留的椎間盤組織、軟骨性終板。本組病例均為軟性椎間盤，后縱韌帶完整則不進(jìn)行后縱韌帶全層切除和探查椎管。但如果發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破裂，應(yīng)該擴(kuò)大破口探查椎管是否有椎間盤碎塊，本組有14例后縱縱韌帶破裂，予以切除后縱韌帶并取除椎間盤碎塊。如有可能要盡量保留后縱韌帶來保持頸椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性［5］。如合并神經(jīng)根壓迫，則在顯微鏡下向神經(jīng)根管方向擴(kuò)大切除骨質(zhì)及向側(cè)方突出的椎間盤，直至用圓頭神經(jīng)探鉤檢查很容易進(jìn)入前外側(cè)。去除椎體后緣骨贅時(shí)，用1mm薄咬骨鉗于CT片顯示脊髓受壓程度較輕的一側(cè)于后縱韌帶與骨贅間咬出一個(gè)突破口，沿突破口依次徹底去除上下緣骨贅。椎體和后縱韌帶外側(cè)切除范圍應(yīng)直至雙側(cè)外側(cè)溝，通常位于外側(cè)溝內(nèi)較大的硬膜外靜脈會有出血，但很容易用明膠海綿和棉片止血。

減壓后椎間融合可以消除不穩(wěn)定和維持生理曲度，已廣為接受，但內(nèi)植物選擇仍有爭議。自體髂骨應(yīng)用歷史悠久，有成本較低，融合率高的優(yōu)點(diǎn)，但是存在移植髂骨塊塌陷、頸椎后凸畸形、供骨區(qū)頑固性疼痛等多種并發(fā)癥［6］。頸椎碳纖維加強(qiáng)多聚體解剖型椎間融和器具有與皮質(zhì)骨接近的彈性模量，解剖型的設(shè)計(jì)使其植入椎間隙后穩(wěn)定性好，同時(shí)由于不影響X線穿透，能夠觀察椎間隙融合情況，是自體髂骨塊移植的良好替代物［7］。本組全部采用由強(qiáng)生公司提供的頸椎碳纖維加強(qiáng)多聚體解剖型椎間融和器（CFRP），內(nèi)置同種異體骨進(jìn)行椎體間融合，因此種術(shù)式保留了骨性終板，所以融合間隙上下終板抗壓強(qiáng)度較強(qiáng)，可有效防止融和器沉陷、椎間高度的丟失。但椎間融和器內(nèi)置異體骨與自體髂骨相比，有融合速度慢，融合率低的缺點(diǎn)。所以本組全部加用前路自鎖鈦板內(nèi)固定。前路鈦板增加了即刻的穩(wěn)定性，而且為遠(yuǎn)期的融合穩(wěn)定提供更有利的條件［8］。需要強(qiáng)調(diào)的是鈦板長度的選擇必須要合適。鈦板不應(yīng)覆蓋融合椎體的三分之二以上，螺釘應(yīng)置于融合椎體的中部，鈦板過長會撞擊完好的相鄰椎間隙或椎體。相鄰椎體生理性運(yùn)動(dòng)會導(dǎo)致金屬板活動(dòng)并產(chǎn)生金屬板斷裂、螺釘松動(dòng)。必須根據(jù)頸椎前凸形狀將鈦板事先彎曲塑型，使其與椎體及Cage緊密相貼，這樣可避免螺釘插入處張力過大，螺釘?shù)拈L度以側(cè)位像椎體前后徑的90%左右為宜。本組隨訪術(shù)后3個(gè)月同種異體骨未能完全爬行替代融合，但手術(shù)節(jié)段椎間隙高度無丟失。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月X線片無螺釘松動(dòng)或斷板發(fā)生。術(shù)后9個(gè)月拍過伸過屈為X線片顯示融合椎體間無前后滑移，融合良好。

總之，我們認(rèn)為，顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除解剖型Cage同種異體骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病，創(chuàng)傷小，手術(shù)精確，手術(shù)效果好。

［1］ Emery SE．Cervical spondylotie myelopathy：diagnosis and treatment［J］．J Am Acad Orthop Surg，2001，9（6）：376－388．

［2］ 昌耘冰 劉 暉．顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（6）：487－489．

［3］ Bruneau M，Cornelius J F，George B．Multilevel oblique corpectomies：surgical indications and technique［J］．Neurosurgery，2007，61（1）：106－112．

［4］ 賈連順．脊髓型頸椎病的研究進(jìn)展［J］．臨床骨科雜志，2000，1（3）：2．

［5］ Mc Afee PC，Cunningham B，Dmitriev A，et al．Cervical disc replacement－porous coated motion prosthesis：a comparative biomechanical analysis showing the key role of the posterior longitudinal ligament［J］．Spine，2003，28：S176－185．

［6］ 游 浩，高勁松．應(yīng)用Cage與椎間自體植骨技術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效比較［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（2）：127－128．

［7］ Boakye M，Mummaneni PV，Garrett M，et al．Anterior cervical discectomy and fusion involving apolyetheretherketone spacer and bone morphogenetic protein［J］．J Neurosurg Spine，2005，2（5）：521－525．

［8］ 楊西峰，金麗華．脊髓型頸椎病的頸前路手術(shù)治療［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33（3）：268－269．