吳曉放，蔣 李

根據(jù)2011年國(guó)家衛(wèi)生部和全軍抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，以及2009年度全軍統(tǒng)籌藥材抗菌藥物采購(gòu)目錄，456醫(yī)院對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行了全面的梳理，清退了存在安全隱患、療效不確切、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差的抗菌藥物品種；按照三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院手術(shù)種類、醫(yī)保情況及醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)情況，遴選出了50種抗菌藥物作為筆者所在醫(yī)院的常用抗菌藥物（略）?，F(xiàn)將分類遴選依據(jù)解讀，以供參考。

1 分類遴選基本原則

1.1 優(yōu)先選用各《目錄》藥物 優(yōu)先選用2009年度全軍統(tǒng)籌藥材、濟(jì)南軍區(qū)集中招標(biāo)藥材、《國(guó)家處方集》、2009年版《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》、2010年版 《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》以及2009年版《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》收錄的抗菌藥物品種。

1.2 優(yōu)先選用各類感染性疾病臨床治療指南推薦藥物 優(yōu)先選用《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）推薦的常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物；盡量選用衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物分級(jí)管理目錄之內(nèi)的藥物。

1.3 在品種分配上兼顧窄譜及廣譜的抗菌藥 品種選擇上優(yōu)先考慮臨床用藥習(xí)慣及療效，選擇療效或安全性方面臨床資料較充分的藥物，盡量不選或少選具有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物以及各級(jí)不良反應(yīng)中心或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)期刊有多次不良反應(yīng)報(bào)道的藥物。

1.4 在劑型品規(guī)選擇上，盡量選擇同一通用名下現(xiàn)有劑型、品規(guī)較全的藥物，以便兼顧兒科及特殊人群用藥 兼顧品牌、質(zhì)量、價(jià)格以及服務(wù)，優(yōu)先選擇質(zhì)量可靠且價(jià)格合理的藥物。參考臨床目前抗菌藥物耐藥情況，避免選擇易引起細(xì)菌快速耐藥的抗菌藥物，避免選擇耐藥率高的抗菌藥物。

2 分類遴選的藥物的理論依據(jù)

2.1 青霉素類及青霉素類含酶抑制劑 青霉素G是基本藥物，系該類藥品皮試液配置藥品，而且對(duì)鏈球菌感染效果較好，價(jià)格便宜；氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性，其中氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥；磺芐西林臨床上用于敏感的銅綠假單胞菌、某些變形桿菌屬以及其它敏感革蘭陰性菌所致肺部、尿路感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染和敗血癥等；替卡西林鈉克拉維酸鉀和哌拉西林舒巴坦是經(jīng)典的酶抑制劑組方。

2.2 一代頭孢菌素類 頭孢唑林是基本藥物，是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物；頭孢氨芐是第一代頭孢菌素中可口服給藥、療效較好且能兼顧兒科用藥的品種；頭孢硫脒是廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌具有良好抗菌作用，對(duì)少數(shù)革蘭陰性菌亦有抗菌活性。

2.3 二代頭孢菌素類 二代頭孢菌素類是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物。頭孢克洛是基本藥物，口服劑型兼顧兒科用藥，使用廣泛；頭孢替安是二代頭孢菌素中價(jià)格適中、效果較好的品種，臨床常用；頭孢丙烯兼有抗厭氧菌作用，且口服劑型較多。

2.4 三代頭孢菌素及含酶抑制劑 頭孢曲松是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，在第三代頭孢菌素中對(duì)腸桿菌科抗菌活性最強(qiáng)，頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，能透過(guò)血腦屏障；頭孢唑肟是衛(wèi)生部推薦常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，與頭孢曲松類似，半衰期也較長(zhǎng)。

第三代頭孢菌素含酶抑制劑的藥物，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效較好，對(duì)酶穩(wěn)定，其中含舒巴坦的制劑對(duì)不動(dòng)桿菌活性較強(qiáng)，故選擇頭孢哌酮舒巴坦，且頭孢哌酮舒巴坦是基本藥物。

2.5 四代頭孢菌素類 頭孢吡肟是四代頭孢菌素類常用藥物，對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌均有抗菌活性，適用于產(chǎn)酶的耐藥革蘭陰性菌（非ESBLs）感染，對(duì)產(chǎn)Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，而且對(duì)銅綠假單胞菌效果良好，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果強(qiáng)于第三代頭孢菌素，屬妊娠期用藥B類。

2.6 碳青霉烯類 碳青霉烯類是耐藥革蘭陰性菌尤其是產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染以及需氧菌與厭氧菌混合感染的首選藥物，目前在所有藥物中對(duì)ESBLs敏感性最高，對(duì)非發(fā)酵菌屬的銅綠假單胞菌的不動(dòng)桿菌的耐藥率也相對(duì)較低。亞胺培南-西司他丁鈉，臨床療效佳，臨床應(yīng)用較多，不良反應(yīng)少。

2.7 頭霉素類 頭孢西丁為半合成頭霉素類，亦可歸為第二代頭孢菌素，對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌均具抗菌作用，且品規(guī)較多，臨床使用較為廣泛；頭孢美唑系第二代頭霉素半合成抗生素，性能亦與第二代頭孢菌素相近，該品的耐酶性能強(qiáng)，對(duì)一些頭孢菌素耐藥的病原菌也有效。

2.8 其它β-內(nèi)酰胺類 氨曲南是窄譜抗菌藥，僅對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具有抗菌作用，腎毒性低，可用于替代氨基糖苷類藥物，且免疫原性弱，是對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇。

2.9 氨基糖苷類 慶大霉素可用于銅綠假單胞菌或葡萄球菌屬所致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)感染，也是外科腸道手術(shù)前口服使用預(yù)防腸道感染、膽道沖洗、膀胱沖洗、霧化吸入的經(jīng)驗(yàn)用藥；阿米卡星對(duì)大部分氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，尤適用于治療革蘭陰性桿菌中卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致感染；依替米星是新型半合成氨基糖苷類抗生素，抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，且耳腎毒性較其它氨基糖苷類低；近年來(lái)，結(jié)核病復(fù)發(fā)患者和結(jié)核分枝耐異煙肼、利福平菌株的不斷增加，加入鏈霉素的四聯(lián)或五聯(lián)方案，在臨床使用中取得了較好的治療效果。

2.10 四環(huán)素類 四環(huán)素類，抗菌譜廣、口服給藥方便，起抑菌作用。米諾環(huán)素是性病治療專科及皮膚科治療的常用口服藥物。

2.11 大環(huán)內(nèi)酯類 該類藥品對(duì)非典型病原體活性較高。紅霉素是基本藥物，主要是兒科呼吸系統(tǒng)感染常用藥，可用于幼兒；琥乙紅霉素在胃液中穩(wěn)定，可制成不同的口服劑型，供兒童和成人應(yīng)用，且價(jià)格便宜；阿奇霉素可用于敏感微生物所致的呼吸道、皮膚和軟組織感染，近年來(lái)也可用于銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥；羅紅霉素為治療支氣管哮喘和泛細(xì)支氣管的首選藥物。

2.12 糖肽類 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素是治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌尤其是MRSA和MRSCN首選藥物，口服可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者，去甲萬(wàn)古霉素效價(jià)高于萬(wàn)古霉素，國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素在安全性和療效上和進(jìn)口萬(wàn)古霉素相當(dāng)，但治療成本較低，且目前耐藥性少；替考拉寧骨組織濃度較去甲萬(wàn)古霉素高，不良反應(yīng)與去甲萬(wàn)古霉素近似但較輕。

2.13 磺胺類 磺胺甲噁唑－甲氧芐啶是ARDS和嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療用藥，對(duì)耐藥的MRSA和MRSCN敏感性較高。

2.14 氟喹諾酮類 諾氟沙星和環(huán)丙沙星是敏感菌所致的泌尿道、腸道等感染性疾病的常規(guī)用藥，價(jià)格低廉；左氧氟沙星規(guī)格齊全，有乳酸鹽和鹽酸鹽兩種，生物利用度100%，對(duì)銅綠假單胞菌也有效；莫西沙星是第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥物，C-7位上氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用，甲氧基則加強(qiáng)了對(duì)厭氧菌的作用，是呼吸系統(tǒng)疾病常用藥品，對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出，腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量。

2.15 硝基咪唑類 該類藥為抗厭氧菌治療的必選藥物。甲硝唑和替硝唑臨床應(yīng)用多，價(jià)格低；奧硝唑?yàn)榈谌趸溥蝾愌苌?，價(jià)格較貴，但用于預(yù)防術(shù)后厭氧菌感染，療效確切。

2.16 林可酰胺類 克林霉素是衛(wèi)生部推薦對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏患者常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物；林可霉素與克林霉素同屬一個(gè)類別。

2.17 抗真菌藥類 深部抗真菌類抗菌藥物以三唑類為首選，氟康唑安全性高，最為常用；伊曲康唑價(jià)格昂貴，但可用于免疫缺陷者的真菌感染。