解放軍第323醫(yī)院普外心胸外科（西安710054）

郭曉軍 王渭濱 李旭虎 鄭 政

近年來，肺大皰的發(fā)病率越來越高，該病常見于慢性阻塞性肺疾病患者。隨著肺大皰的增大，患者的臨床表現(xiàn)主要為加重的活動性氣短、胸悶等癥狀。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛［1］。肺大皰的治療以往主要以剖胸手術(shù)治療為主，手術(shù)原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側(cè)性肺大皰，在必須手術(shù)時，應先切除較嚴重一側(cè)，必要時6個月后再施行另一側(cè)手術(shù)。該手術(shù)具有創(chuàng)傷大，費用高的缺點，自20世紀80年代中期，電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted t horacoscopic surgery，VATS）開始廣泛應用于臨床以來，越來越多的手術(shù)者以及患者更傾向選擇這種創(chuàng)傷小、痛苦小、對心肺功能影響小、恢復快的手術(shù)方式［2］。我院于2010年1月至2011年1月對37例肺大皰患者進行VATS手術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組37例，其中男29例，女8例；年齡18～75歲，平均31.6歲，30歲以下21例，占56.75%。37例患者在手術(shù)前均進行胸部CT檢查，明確肺大皰部位及數(shù)量。有慢性咳嗽、胸悶、活動后氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部X線片檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)肺大皰（左側(cè)氣胸18例，右側(cè)19例。單發(fā)大皰20例，其余17例為2個以上大皰并小皰）。曾有氣胸發(fā)作史者5例，經(jīng)CT檢查提示肺大皰存在。3例胸部CT示肺大皰不明顯。

2 手術(shù)方法 本組所有患者均采用靜吸復合全麻，氣管雙腔插管，取患者健側(cè)臥位且健側(cè)單肺通氣。將患側(cè)上肢屈曲90度懸吊，使患側(cè)腋下充分暴露，將手術(shù)區(qū)域消毒后于腋中線第6或7肋間取1～2c m切口將胸腔鏡置入作為探查口［3，4］。直視下另做腋前線第3、4肋間和腋后線第5、6肋間2處1.0～1.5cm操作口，三個切口成三角形并保持一定距離利于操作；或者在胸腔鏡探察后發(fā)現(xiàn)肺大皰數(shù)目少并集中，可選取距肺大皰最近處做1.0～1.5cm操作口。對于多個大皰融合而形成寬基底型肺大皰應當采用直線切割縫合器（Endo-GIA）切除孤立肺大皰和融合性大皰，對于較小的基底細窄的肺大皰采用4號無縫針線結(jié)扎、鈦夾夾閉。對于雙側(cè)肺大皰的患者進行手術(shù)時，應先對于病變嚴重一側(cè)進行，然后翻身行另一側(cè)。如肺大皰較大、多時，可用電刀切除肺大皰后，用7號線在基底部自正常肺組織處水平褥式縫合（U形縫合），并注水沖洗檢查有無較大漏氣，用2%碘酊或干紗布涂擦壁層胸膜進行胸膜固定術(shù)，著重于上半胸腔，并噴灑生物蛋白膠。然后在探查口置引流管一枚，將切口肌層及皮下組織縫合，最后皮膚切口應用粘皮膠（康派特醫(yī)用膠）粘合，從而達到美容效果［4］。

結(jié) 果

本組37例患者全部治愈，無死亡病例。單側(cè)肺大皰VATS手術(shù)所用時間為30～290 min，平均95.7 min，同期雙側(cè)肺大皰VATS手術(shù)所用時間100～350 min，平均216.4 min。所有患者術(shù)后平均住院時間為1周，放置胸腔引流管時間平均4.7d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生10例，其中3例患者由于痰堵所致肺葉膨脹不全，采用支氣管鏡吸痰后恢復正常；2例術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)包裹性積氣并伴有持續(xù)發(fā)熱，通過胸部X線片和B超定位后采用胸腔穿刺抽氣，并使用抗生素抗感染后治愈；2例出現(xiàn)室性心律失常，3例巨大肺大皰切除后復張性肺水腫，經(jīng)機械通氣2d緩解?；颊咛弁摧^輕，咳嗽、咯痰有力。隨訪至今，均無復發(fā)。

討 論

肺大皰患者的疾患多數(shù)是在肺氣腫等其他慢性阻塞性疾病的基礎上形成的肺大皰，當患者咯痰或用力過猛會造成肺大皰破裂或感染，從而引起嚴重的呼吸困難，必須進行急診處理，肺大皰容易導致各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴重危及患者的生命［5］。肺大皰會壓迫周圍正常組織，使肺的功能喪失，并且也造成周圍支氣管引流不暢，增加了基礎性疾病的發(fā)展。目前，治療肺大皰的方法較多，小兒先天性肺大皰，臨床有癥狀或反復發(fā)作者，可采用手術(shù)治療。若為繼發(fā)炎癥的肺大皰，以藥物控制炎癥為主。成人的肺大皰，出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血及反復并發(fā)氣胸者，均為手術(shù)適應證。手術(shù)原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側(cè)性肺大皰，在必須手術(shù)時，應先切除較嚴重一側(cè)，必要時6個月后再施行另一側(cè)手術(shù)［6］。臨床上對老年人、病程長、病變廣泛嚴重而影響呼吸功能者，術(shù)前必須進行肺功能檢查及動脈血氣分析和放射性核素肺掃描，了解肺區(qū)域性通氣功能及肺血流灌注量。肺大皰在同位素掃描圖中顯示占位性病變，呈缺損區(qū)。此法為無創(chuàng)傷性檢查，患者樂意接受，也可應用在術(shù)后復查。

隨著電視胸腔鏡技術(shù)的推廣應用，VATS手術(shù)治療肺大皰與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，更突出了其微創(chuàng)的優(yōu)點。VATS的應用范圍正在不斷擴大，許多常規(guī)剖胸手術(shù)均可采用。VATS手術(shù)的微創(chuàng)特點是將患者的切口盡量縮小在一定的范圍內(nèi)。臨床上手術(shù)切口的大小可以作為衡量手術(shù)創(chuàng)傷程度的指標之一。VATS因損傷小、應激反應較弱，因此患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)［7］。由于VATS手術(shù)切口小，患者術(shù)后的疼痛感將會明顯減輕，可以減少術(shù)后止痛藥的使用，并且患者在短時間內(nèi)就可進行主動的活動，促進心肺功能及胃腸功能的恢復，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者37例全部治愈，無死亡病例，并且隨訪至今無復發(fā)。

對于肺大皰的預防，患者應當注意：①飲食雖無特殊要求，但應增加營養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白、多食富含維生素的食物，少食刺激性食物、飲料，忌煙酒，避免感染。②術(shù)前戒煙、深呼吸訓練、有效咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。③預防并發(fā)癥時，呼吸道的護理尤為重要：術(shù)后應給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次；做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咯痰；患者應學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咯至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咯出；若痰液粘稠者，應多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出［8］。

總之，通過37例肺大皰患者的胸腔鏡手術(shù)縫合結(jié)扎治療，我們明顯看到VATS在治療肺大皰方面的優(yōu)勢。并且具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，將會逐漸被手術(shù)醫(yī)生和患者所接受。

［1］曹慶東，何 偉，謝志強，等.電視胸腔鏡治療大皰性肺疾病67例［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23（3）：209-210.

［2］李長青，陶 勇，陳榮林，等.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸62例分析［J］.臨床肺科雜志，2010，15（12）：1758-1759.

［3］李文濤，姜格寧，高 文，等.結(jié)扎速在胸腔鏡治療肺大皰手術(shù)中的應用［J］.臨床外科雜志，2006，14（7）：442-443.

［4］劉 江，龍志強.胸腔鏡下治療肺大皰并自發(fā)性氣胸28例分析［J］.江西醫(yī)藥，2007，42（8）：693-694.

［5］張 彬，李長遠，劉國津，等.老年肺大皰22例的外科手術(shù)治療［J］.中國老年學雜志，2007，27（3）：283-284.

［6］武建英，達 嘎，李 勇，等.胸腔鏡與腋下小切口治療自發(fā)性氣胸的療效分析［J］.天津醫(yī)藥，2008，36（2）：153-154.

［7］謝方偉，王國勇，鄒海峰，等.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸（附3 6例報道）［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（24）：3051-3052.

［8］韓玉龍.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸56例分析［J］.河南外科學雜志，2008，14（3）：62-64.