王 松，康建平，馮大雄，王高舉，修 鵬，王 清

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年患者常見病，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療創(chuàng)傷小，見效快，已在臨床廣泛開展并取得良好的治療效果［1～4］。腰椎活動(dòng)靈活，負(fù)荷大，又無肋骨等輔助結(jié)構(gòu)，老年人腰椎發(fā)生骨質(zhì)疏松壓縮骨折多見，但腰椎椎體相對(duì)寬大，骨折椎內(nèi)骨水泥不對(duì)稱強(qiáng)化或骨水泥外漏會(huì)引起腰椎生物力學(xué)變化［5］。常規(guī)經(jīng)椎弓根單側(cè)穿刺PKP術(shù)骨水泥很難在傷椎兩側(cè)均勻分布，而雙側(cè)穿刺又多一次操作風(fēng)險(xiǎn)［6，7］，臨床中能否經(jīng)單側(cè)手術(shù)又解決上述難題呢?2009年1月～2011年3月，我們經(jīng)橫突—椎弓根單側(cè)穿刺行腰椎PKP術(shù)治療32例腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(LOVCF)患者，獲得滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男9例、女23例，年齡58～81歲、平均67歲。病程3～56 d、平均11 d，共有傷椎43個(gè)。受傷原因:車禍傷2例，高處墜落傷3例，生活傷如平地摔傷、扭傷16例，無明確外傷史11例。納入本組標(biāo)準(zhǔn):①所有患者有腰背部疼痛癥狀，活動(dòng)困難，有或無受傷史，無神經(jīng)受損癥狀;②按WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查腰椎骨密度(BMD)，峰值T小于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)疏松;③經(jīng)放射科X線片、CT、MRI檢查為新鮮或亞急性期骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，排除脊柱原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤;④無心肌梗死等絕對(duì)手術(shù)禁忌，對(duì)有高血壓病、糖尿病、冠心病患者經(jīng)圍手術(shù)期處理均能耐受俯臥位局麻手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，局部麻醉。術(shù)中C臂X光機(jī)準(zhǔn)確定位責(zé)任椎，消除雙邊雙凹影，正位像棘突位于腰椎正中，以椎弓根影外緣外側(cè)1～3 mm橫突中份附近為穿刺點(diǎn)，以較大的外傾角(15°～40°)穿刺，側(cè)位像透視，根據(jù)椎弓根方向調(diào)整頭傾角，穿刺到針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，正位像透視針尖在椎弓根投影內(nèi)緣附近但不能超過內(nèi)緣，向前穿刺2～3 mm，手感在椎弓根松質(zhì)骨內(nèi)徐徐進(jìn)針，勿使用暴力;取出針芯，用導(dǎo)針以指力插入達(dá)椎體前1/3，于正位像透視，導(dǎo)針尖達(dá)椎體中線附近證實(shí)穿刺成功。取出穿刺套管，經(jīng)導(dǎo)針導(dǎo)入工作套管達(dá)椎體后緣前2～3 mm，經(jīng)套管植入3 mm鉆頭，側(cè)位像透視使鉆頭到達(dá)椎體前1/3，用球囊撐開復(fù)位，注入骨水泥3～6 mL，術(shù)中嚴(yán)密C臂側(cè)位像監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏，進(jìn)入椎管，及時(shí)停止，邊觀察患者的變化邊注入骨水泥，推注骨水泥后，旋轉(zhuǎn)推桿使其與骨水泥及時(shí)分離，待骨水泥變硬后，拔除套管。

1.3 觀察指標(biāo) ①用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者手術(shù)前、后的疼痛情況。②用影像學(xué)軟件eFilm Workstation V2.03行骨折椎手術(shù)前后高度及后凸角度測量，參照lee等［8］方法，取上下椎高度的平均值作為骨折椎原始高度，測量骨折椎實(shí)際高度，椎體前緣、中部高度分別測量計(jì)算，根據(jù)Kuklo等［9］的方法測量矢狀面后凸Cobb’s角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)以±s表示，對(duì)手術(shù)前后的計(jì)量資料分別行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù)結(jié)果 32例患者共43個(gè)椎體行PKP治療，均完全耐受局麻手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～90 min、平均36 min，術(shù)中出血5～30 mL、平均18 mL，骨水泥注入量4.5～6 mL、平均5.2 mL。未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、骨水泥椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，未見切口感染、出血、肺栓塞等并發(fā)癥。骨水泥椎弓根拖尾2例2椎。骨水泥滲漏6例7椎，其中椎靜脈漏2例3椎;上位椎間隙漏2例2椎，椎旁漏1例1椎，椎前緣漏1例1椎。術(shù)后再發(fā)骨折1例。

2.2 隨訪及評(píng)價(jià)結(jié)果 28例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月、平均29個(gè)月，失訪4例，失訪率12.5%。術(shù)前、術(shù)后患者VAS評(píng)分分別為(8.23± 0.67)、(2.28±1.13)分，P＜0.05;Cobb’s角分別為(11.98±6.36)、(5.81±4.80)mm，P＜0.05;椎體前緣高度分別為(19.73±4.35)、(21.38±3.64) mm，椎體中部高度分別為(17.23±3.25)、(20.48 ±2.97)mm，P均＜0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折采用微創(chuàng)PKP治療，創(chuàng)傷小，療效快，避免了保守治療長期臥床的并發(fā)癥，大量文獻(xiàn)［10～12］對(duì)PKP手術(shù)療效進(jìn)行了肯定的報(bào)道。PKP的穿刺路徑有經(jīng)椎弓根入路(單側(cè)或雙側(cè))，經(jīng)椎弓根旁入路，前外側(cè)及后外側(cè)入路，臨床中經(jīng)椎弓根入路多用。單側(cè)經(jīng)椎弓根入路雖然一次穿刺完成手術(shù)，但穿刺時(shí)如外傾角小，骨水泥常分布于傷椎單側(cè)，而對(duì)側(cè)沒有強(qiáng)化，術(shù)后受力不均影響療效;外傾角太大容易損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁，引起骨水泥椎管內(nèi)漏及神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是對(duì)下腰椎，更難使骨水泥對(duì)稱分布［13］。雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路雖然可以避免上述問題，但術(shù)中多一次穿側(cè)，多一次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，多一次穿刺損傷，多一倍C臂X光機(jī)術(shù)中曝光次數(shù)［14］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者單、雙側(cè)椎弓根穿刺PKP的手術(shù)選擇及骨折椎內(nèi)骨水泥分布對(duì)脊柱生物力學(xué)影響，目前仍存在爭議［15，16］。有學(xué)者通過生物力學(xué)研究表明［17，18］，椎體內(nèi)如骨水泥分布不均，兩側(cè)剛度不同，會(huì)引起椎體單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，增加PKP術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)。腰椎椎體寬大，經(jīng)橫突—椎弓根路徑可以避免傳統(tǒng)穿刺的弊端，傷椎內(nèi)骨水泥較對(duì)稱分布，減少創(chuàng)傷。

與常規(guī)椎弓根穿刺進(jìn)針點(diǎn)不同，經(jīng)橫突—椎弓根穿刺的進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根投影外緣外1～3 mm橫突中線附近。根據(jù)骨折椎的節(jié)段，由腰1至腰5，進(jìn)針點(diǎn)逐步外移，穿刺的外傾角逐步增大。根據(jù)骨折部位確定進(jìn)針點(diǎn)在橫突上的位置:如骨折線在椎體中份或中上份，可由橫突中點(diǎn)進(jìn)針，與終板平行穿刺;如骨折線在椎體中下份，可由橫突中線上方進(jìn)針，穿刺針向頭傾斜，這樣穿刺到骨折線附近，更好通過球囊撐開復(fù)位，骨水泥固定骨折部位椎體。穿刺時(shí)，首先穿破橫突表面骨皮質(zhì)，后穿過椎弓根外側(cè)皮質(zhì)，隨后在椎弓根松質(zhì)骨內(nèi)徐徐進(jìn)針。與常規(guī)經(jīng)椎弓根穿刺路徑不同，經(jīng)橫突—椎弓根穿刺外傾角較大，但切忌為追求穿刺超過椎體中線而損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁，帶來神經(jīng)根脊髓損傷的災(zāi)難性后果。側(cè)位像透視穿刺針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，正位像透視針尖在椎弓根投影內(nèi)緣附近但不能超過內(nèi)緣是安全穿刺的保證。

本組32例LOVCF患者經(jīng)橫突—椎弓根穿刺PKP術(shù)安全有效，其主要優(yōu)點(diǎn)為:①術(shù)中可以清楚探知上關(guān)節(jié)突及橫突上下緣，方便確定進(jìn)針點(diǎn)，減少術(shù)中曝光次數(shù)，術(shù)中曝光1～3次即可確定穿刺點(diǎn);同時(shí)減少反復(fù)穿刺定點(diǎn)對(duì)局部的損傷，減少局部出血，減少創(chuàng)傷;②穿刺時(shí)可以用較大的外傾角進(jìn)針而不損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁，使穿刺針尖達(dá)椎體前中份附近，球囊復(fù)位及骨水泥注入后，椎體中部左右可以對(duì)稱均勻分布，減少單側(cè)骨折椎強(qiáng)化致腰椎強(qiáng)度不均，提高療效;③經(jīng)橫突—椎弓根單側(cè)穿刺可以達(dá)到雙側(cè)穿刺的效果，避免了多一次穿刺多一次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，在傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根穿刺的基礎(chǔ)上，我們對(duì)腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折行PKP術(shù)，改進(jìn)穿刺路徑，采用經(jīng)橫突—椎弓根穿刺，術(shù)中操作安全，手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，骨水泥分布更均勻，臨床療效滿意。但不同腰椎節(jié)段穿刺點(diǎn)在橫突的具體位置及外傾角的范圍還需進(jìn)一步解剖學(xué)研究，傷椎內(nèi)骨水泥分布對(duì)脊柱生物力學(xué)、對(duì)臨床療效的影響還有待于進(jìn)一步觀察。

［1］Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care forvertebral compression fracture(FREE):a randomised controlled trial［J］.Lancet，2009，373(9668):1016-1024.

［2］Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et al.Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures(VertosⅡ):an open-label randomised trial［J］.Lancet，2010，376(9746):1085-1092.

［3］陳博來，寧飛鵬，林定坤，等.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折探討［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(4):496-499.

［4］董雙海，田紀(jì)偉，王雷，等.應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(3):236-240.

［5］Chen B，Li Y，Xie D，et al.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplasty on the stiffness and biomechanical balance of compression fractured vertebrae［J］.Eur Spine J，2011，20(8): 1272-1280.

［6］申勇，劉法敬，張英澤，等.單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(3):202-206.

［7］楊炎，王根林，楊惠林，等.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(6): 480-484.

［8］Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Technical note［J］.J Neurosurg，2004，100(4 Suppl Spine):392-396.

［9］Kuklo TR，Polly DW，Owens BD，et al.Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis:evaluation of intraobserver，interobserver，and technique variability［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(1):61-65.

［10］劉勇，陳亮，顧勇，等.椎體后凸成形術(shù)結(jié)合過伸體位復(fù)位治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴椎體真空征［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25(1):79-83.

［11］Tang H，Zhao J，Hao C.Osteoporotic vertebral compression fractures:surgery versus non-operative management［J］.J Int Med Res，2011，39(4):1438-1447.

［12］唐海，陳浩，王炳強(qiáng)，等.椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.中華骨科雜志，2010，30(10):978-983.

［13］Yang XM，Wu TL，Xu HG，et al.Modified unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Orthop Surg，2011，3(4): 247-252.

［14］Kim DJ，Kim TW，Park KH，et al.The proper volume and distribution of cement augmentation on percutaneous vertebroplasty［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，48(2):125-128.

［15］陳柏齡，謝登輝，黎藝強(qiáng)，等.單側(cè)PKP骨水泥注射過中線分布對(duì)壓縮性骨折椎體兩側(cè)剛度的影響［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(2):118-121.

［16］Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(2):201-205.

［17］Chevalier Y，Pahr D，Charlebois M，et al.Cement distribution，volume，and compliance in vertebroplasty:some answers from an anatomy-based nonlinear finite element study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(16):1722-1730.

［18］Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(14):1547-1554.