韓文峰，鄭亞珍，陳艷蕊，李獻(xiàn)亮，張洪濤，安樹(shù)章

(1河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000;2河北省兒童醫(yī)院)

胰腺癌是較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胰腺癌的初期癥狀與其他消化道疾病的癥狀難以鑒別，在十大常見(jiàn)腫瘤中居第十位［1］。胰腺癌的發(fā)病率和病死率不但在發(fā)達(dá)國(guó)家，而且在發(fā)展中國(guó)家都有明顯增高趨勢(shì)，但由于胰腺的解剖部位比較深在，其早期診斷仍然比較困難，如何提高治療效果成為當(dāng)前的一個(gè)重要課題。近年來(lái)，隨著放療設(shè)備及放療技術(shù)的提高，立體定向適形放療技術(shù)(SRT)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用到體部腫瘤治療中。SRT能使靶區(qū)定位更精確，照射更準(zhǔn)確，不但能有效提高腫瘤組織的照射劑量，而且能有效保護(hù)正常組織和器官。2009年1月～2010年11月我院使用陀螺刀治療胰腺癌58例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院收治胰腺癌患者58例，男39例、女19例，年齡45～82歲、中位年齡61歲;12例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，其余46例經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物診斷;腫瘤最大徑9.2 cm ×7.3 cm，最小徑 3.2 cm ×2.1 cm;全組患者KPS評(píng)分70～90分、中位評(píng)分80分。45例有明顯上腹部及腰背部疼痛，黃疸患者45例，CA125及CA199均有不同程度升高，血清總膽紅素水平65～158 μmol/L。胰頭癌46例，胰體癌4例，胰尾癌8例。

1.2 治療方法及計(jì)劃 采用陀螺刀定位計(jì)劃系統(tǒng)，全部患者在定位時(shí)均口服濃度為3%泛影葡胺約350 mL，患者仰臥于帶三維坐標(biāo)系統(tǒng)的立體定位體架中，體架內(nèi)置真空墊體模固定，患者仰臥位，雙手交叉上舉抱肘置于額頭，CT定位前禁食4～6 h，掃描時(shí)高壓注射器快速靜脈注射碘海醇約100 mL，64排螺旋CT掃描，層厚為3 mm，掃描完成后將圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，由醫(yī)師勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)(GTV)及危及器官靶區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為GTV前后左右均勻外擴(kuò)0.5 cm，物理師在TPS系統(tǒng)制定治療計(jì)劃，以50% ～60%劑量線(xiàn)包裹靶區(qū)，全組周邊處方劑量3 500～4 200 cGy，中位處方劑量3 800 cGy，350 cGy/次，5 次/周，模擬后進(jìn)行治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 療效判斷 按照WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］，分為完全緩解:所有病灶消失，維持4周以上;部分緩解:腫瘤消退＞50%，維持至少4周以上;穩(wěn)定:腫瘤消退＜50%或增大＜25%;進(jìn)展:腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。根據(jù)上腹部平掃及增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)療效。放療結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)查1次，自陀螺刀放療結(jié)束后開(kāi)始計(jì)算隨訪(fǎng)并計(jì)算生存期、局部控制率、1 a生存率，并分析治療失敗原因。

1.3.2 臨床獲益率 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］:主要指標(biāo)為疼痛和KPS評(píng)分，次要指標(biāo)為體質(zhì)量增加。陽(yáng)性:兩個(gè)主要指標(biāo)均為陽(yáng)性，則判斷為陽(yáng)性;兩個(gè)主要指標(biāo)任何一個(gè)為陽(yáng)性且另一個(gè)穩(wěn)定，判斷為陽(yáng)性;兩個(gè)主要指標(biāo)均為穩(wěn)定，而體質(zhì)量有大于或等于7%的增加，亦判斷為陽(yáng)性。陰性:兩個(gè)主要指標(biāo)均惡化或均穩(wěn)定，而體質(zhì)量穩(wěn)定或惡化。陽(yáng)性表示臨床獲益，陰性表示不能從治療中獲益。

1.4 毒副作用 毒副作用主要包括上消化道、血液學(xué)毒性以及肝損傷，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Cox等［4］1995年提出的RTOG/EORTC放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。將放療開(kāi)始第1天到第90 d發(fā)生的放射性損傷定義為急性放射損傷，分0～4個(gè)等級(jí);將放療開(kāi)始90 d后發(fā)生的放射損傷定義為晚期放射損傷，分0～5個(gè)等級(jí)。

1.5 隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)自陀螺刀治療開(kāi)始之日起計(jì)算，末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2011年12月，通過(guò)電話(huà)和患者定期復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，本組病例隨訪(fǎng)時(shí)間3～35個(gè)月、中位隨訪(fǎng)時(shí)間18個(gè)月，隨訪(fǎng)率為100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Kaplan-Meier方法計(jì)算腫瘤局部控制率、總生存率。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)及危及器官照射劑量 本組患者GTV體積為(268.64 ±45.38)cm3、GTV 95% 體積劑量是(4 528.76 ±217.35)cGy，GTV 100%體積受照劑量為(4 493.23 ±198.25)cGy;PTV 95%體積受照劑量是(4 436.47 ±216.49)cGy，PTV 100%體積照射劑量是(4 329.18 ±213.25)cGy;肝的受照劑量是(1 135.29±126.46)cGy，雙 腎 受 照 劑 量 是 (1 023.35 ±125.86)cGy。

2.2 患者近期療效及控制情況 治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查上腹部CT，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，58例患者中完全緩解10例(17.24%)，部分緩解 21 例(36.21%)，穩(wěn)定20 例(34.48%)例，進(jìn)展 7 例(12.07%)，總有效率為53.45%。1 a局部控制率為36.21%，1 a總生存率為62.07%。

2.3 臨床獲益率 58例患者中35例完全停用鎮(zhèn)痛劑，13例止痛藥物用量減少50%，疼痛緩解率82.76%;KPS評(píng)分上升 20分以上者 10例(17.24%);體質(zhì)量上升者15例(25.86%);全組患者臨床獲益率為79.31%。

2.4 毒副作用 急性上消化道反應(yīng)0級(jí)8例(13.79%)，1 級(jí) 47 例 (81.03%)，2 級(jí) 2 例(3.45%)，3 級(jí)0 例，4 級(jí)1 例(1.72%)。晚期消化道反應(yīng)0 級(jí) 51 例(87.93%)，1 級(jí) 5 例(8.62%)，2級(jí)2例(3.45%)，無(wú)3級(jí)以上發(fā)生。急性血液學(xué)毒性0級(jí)41例(70.69%)，1 級(jí)15 例(25.86%)，2 級(jí)2例(3.45%)，無(wú)3、4級(jí)發(fā)生，無(wú)明顯晚期血液學(xué)毒性。晚期肝損傷0級(jí)48例(82.75%)，1級(jí)6例(10.34%)，2 級(jí)3 例(5.17%)，3 級(jí)1 例(1.72%)，無(wú)4級(jí)以上發(fā)生。

2.5 死亡原因分析 截止隨訪(fǎng)日患者共死亡25例，其中局部復(fù)發(fā)4例(16%)，出血2例(8%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14例(56%)，死于其他疾病5例(20%)。

3 討論

胰腺癌是一種較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，男女發(fā)病率相似，胰腺位于腹膜后，因位置深在，胰腺癌早期往往無(wú)明顯癥狀，或僅有上腹不適、隱痛等不典型癥狀而延誤診治，加之缺乏簡(jiǎn)單、有效的早期診斷方法，待出現(xiàn)黃疸、腹痛、消瘦的癥狀已屬中晚期。胰腺癌的臨床特點(diǎn)為病程短、進(jìn)展快、病死率高，中位生存期僅6個(gè)月左右。目前手術(shù)仍然是惟一可能治愈胰腺癌的手段［5］。雖然手術(shù)治療胰腺癌效果相對(duì)較好，但80%～90%以上胰腺癌就診時(shí)已無(wú)法手術(shù)切除，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。胰腺癌對(duì)化療藥物不甚敏感，5-氟尿嘧啶、絲裂霉素等不少化療藥物的近期有效率均在10%以下，隨著吉西他濱在胰腺癌治療中的廣泛應(yīng)用，胰腺癌的內(nèi)科治療取得了一定進(jìn)步。美國(guó)NCCN臨床指南和歐洲腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)臨床指南均把吉西他濱1 000 mg/m2靜點(diǎn)30 min，每周1次，連續(xù)3次，然后休息1周的治療方案，作為局部晚期及轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線(xiàn)化療，但治療效果仍不理想［6］。

放療是絕大多數(shù)胰腺癌患者的主要治療選擇，胰腺癌放療主要適用于局部晚期胰腺癌，胰腺癌術(shù)后腫瘤切緣不凈或腫瘤殘余者和晚期胰腺癌的鎮(zhèn)痛治療。但是，胰腺癌屬于放療不敏感腫瘤，而胰腺的鄰近器官如十二指腸、胃、肝等的放射耐受性差，傳統(tǒng)放療對(duì)這些器官的毒副作用較大，由放療引起的胃腸道反應(yīng)及潛在大出血危險(xiǎn)極大制約了病灶劑量的提高，降低了治療效果。因此，如何提高腫瘤致死殺傷劑量并很好地保護(hù)周?chē)＝M織就成為放療探求的方向之一，陀螺刀放療就是這樣一種精確放療技術(shù)。

陀螺刀是由我國(guó)自行研發(fā)的立體定向精確放療設(shè)備，陀螺刀集成了立體定向彈子填充適形調(diào)強(qiáng)放療及影像引導(dǎo)放療等先進(jìn)技術(shù)，是目前世界上新一代精確放療設(shè)備。它借鑒航天陀螺儀的技術(shù)原理，將放射源安裝在兩個(gè)垂直方向同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上，創(chuàng)造性的實(shí)現(xiàn)了動(dòng)、靜結(jié)合的“三次聚焦”，可以更加優(yōu)化治療計(jì)劃，使病灶劑量更高，正常組織受輻照劑量更小，高劑量射線(xiàn)直接殺死和控制腫瘤細(xì)胞，因此可以最大程度的殺滅腫瘤，并保護(hù)周?chē)＝M織，獲得好的療效。本研究結(jié)果與以往大宗文獻(xiàn)報(bào)道相比，總有效率、局部控制率、總生存率及臨床獲益率均有不同程度提高。

胰腺癌的放療均會(huì)引起不同程度的消化道反應(yīng)、肝損傷及血液學(xué)毒性。常規(guī)遠(yuǎn)距離照射是胰腺癌放療的主要形式，但普通放療往往造成較重的惡心、嘔吐、腹瀉等急性消化道反應(yīng)，后期并發(fā)癥有假囊腫形成、消化道出血、小腸梗阻等，使部分患者無(wú)法耐受毒副作用終止治療。本組患者結(jié)果表明陀螺刀治療胰腺癌毒副作用較輕，患者耐受性好，均能順利完成治療。

本組患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為死亡的主要原因，局部復(fù)發(fā)是次要原因，造成這種情況可能是陀螺刀獨(dú)特三次聚焦技術(shù)提高了病灶區(qū)域的劑量，在2周較短時(shí)間，給予腫瘤組織的較大的蓄積殺傷作用，降低了腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)放療后1個(gè)月內(nèi)多數(shù)患者聯(lián)合化療，殺滅了亞臨床病灶，降低了患者的局部復(fù)發(fā)率。

本研究表明，陀螺刀放療對(duì)胰腺癌具有療效肯定、毒副作用低、治療周期短、患者耐受性好特點(diǎn)，有較高的癥狀緩解率和局部控制作用，可提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察。

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