楊 杰，張毓青，姚 希

(1天津市第三醫(yī)院，天津300250;2天津市南開醫(yī)院)

膽腸吻合及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)是治療膽道良、惡性病變引起梗阻性黃疸常用的手術(shù)方法，能快速緩解梗阻性黃疸，改善肝功能，臨床效果肯定。但應(yīng)清楚認(rèn)識到膽腸吻合術(shù)有一定的缺點和并發(fā)癥，部分患者術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)了吻合口狹窄、復(fù)發(fā)結(jié)石、膽道感染等并發(fā)癥［1］。EST有時出現(xiàn)出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎、急性膽管炎等并發(fā)癥。本文回顧性分析南開醫(yī)院2008年1月～2011年8月有關(guān)膽腸吻合及EST的病例，統(tǒng)計出現(xiàn)膽道感染病例，并結(jié)合近年文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共760例，男355例、女405例，年齡10～84歲、平均53歲。復(fù)雜性膽管結(jié)石并高位膽管狹窄36例、先天性膽管囊腫45例、無法切除晚期壺腹周圍癌120例、膽管癌14例、醫(yī)源性膽管損傷5例、膽總管結(jié)石380例、膽源性胰腺炎75例、急性膽管炎55例、膽總管末端狹窄30例。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、B超、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以及核磁共振胰膽管成像(MRCP)等資料作為診斷依據(jù)，制定手術(shù)方案。其中二次手術(shù)6例，二次以上手術(shù)3例。

1.2 膽腸吻合方式 根據(jù)患者原發(fā)疾病、年齡、體質(zhì)、合并癥及治療目的決定膽腸吻合方式，本組行膽總管十二指腸吻合術(shù)30例，膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)90例，EST 640例。

1.3 膽道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛或鈍痛;寒戰(zhàn)、高熱、黃疸;伴發(fā)肝膿腫、肝硬化;感染性休克及神志變化;體溫升高，脈搏加快，劍突下壓痛，肌緊張;B 超、CT、PTC、MRCP顯示膽管擴張;實驗室檢查:白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比率升高，肝功能檢查血清轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)代謝性酸中毒，血培養(yǎng)陽性，以大腸桿菌多見。

1.4 隨訪方法 主要通過電話問訊、郵件及門診隨訪3種方式。隨訪內(nèi)容包括:術(shù)后是否出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱、黃疸及神志不清等癥狀;治療情況;我院及外院B超、CT及MRCP的檢查結(jié)果。隨訪結(jié)果分為優(yōu)、良、差。優(yōu):癥狀消失，恢復(fù)工作，體質(zhì)量增加。良:有輕度膽道感染癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療治愈。差:膽道感染癥狀頻發(fā)，需再次手術(shù)解決。

2 結(jié)果

本組行開腹膽腸吻合120例中有3例術(shù)后死亡，其中1例原發(fā)病為胰頭癌伴脾亢、腹水，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，腹腔感染，肺感染，進(jìn)而多臟器衰竭死亡;另2例死于術(shù)后腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂，呼吸循環(huán)衰竭。6例術(shù)后上呼吸道感染，經(jīng)抗炎化痰止咳治療痊愈。2例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞、肺栓塞，給予低分子肝素鈣、低分子右旋糖酐治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院。1例吻合口出血，經(jīng)抑酸止血治療后出血停止。其余病例近期肝功能明顯改善，黃疸消退，術(shù)后3周轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素下降接近正常，無明顯不適癥狀出院。

本組行EST的640例中近期無死亡病例，經(jīng)ERCP明確病變，行EST網(wǎng)籃取石，鼻膽管引流(ENBD)，或放置支架等方法解除膽管梗阻。近期出現(xiàn)出血3例，經(jīng)局部電凝、或1∶10 000的腎上腺素局部注射，出血停止;高淀粉酶血癥及急性胰腺炎2例，給予禁食、胃腸減壓、靜脈應(yīng)用抑酸抑酶制劑，癥狀好轉(zhuǎn)。其余病例阻塞性黃疸解除，臨床無不適出院。

本組獲得隨訪589例，隨訪率77.5%，隨訪時間為6個月～3 a。行膽總管十二指腸吻合隨訪21例，其中優(yōu)13例、良5例、差3例。行膽管空腸Roux-Y吻合隨訪70例，其中優(yōu)65例、良3例、差2例。行EST隨訪498例，其中優(yōu)488例、良6例、差4例。獲得隨訪的21例膽總管十二指腸吻合術(shù)后有5例輕度膽道感染，3例感染癥狀頻發(fā)，再手術(shù)時發(fā)現(xiàn)吻合口直徑0.5 cm，膽管內(nèi)積存較多腐敗食糜及復(fù)發(fā)的結(jié)石，橫斷膽總管，改為膽管空腸Roux-Y吻合治愈。70例膽管空腸Roux-Y吻合病例有5例出現(xiàn)不同程度膽道感染癥狀，其中2例行再次手術(shù)，原因為吻合口狹窄，膽汁腸袢過長迂曲，矯正后重新吻合治愈。EST術(shù)后有6例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等感染癥狀，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)，4例反復(fù)感染病例給予再次EST取石后癥狀消失。

3 討論

膽道感染是膽腸吻合術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，幾乎所有膽腸吻合口狹窄和復(fù)發(fā)結(jié)石的患者都同時伴有反復(fù)發(fā)作的膽道感染，部分患者常常表現(xiàn)為定期發(fā)熱的反流性膽管炎癥狀，可引起膽腸吻合口的慢性炎癥，導(dǎo)致吻合口狹窄，也可引起肝膿腫、肝功能衰竭、甚至膽管上皮惡變［2］。

3.1 膽總管十二指腸吻合術(shù) 1891年，Sprengle為一位女性患者成功施行了膽總管十二指腸吻合術(shù)。因膽總管與十二指腸解剖關(guān)系密切，兩者吻合非常方便，術(shù)中需要游離解剖的范圍不大，整個手術(shù)簡便易行，創(chuàng)傷小，耗時短。我國20世紀(jì)50年代開始普遍應(yīng)用，適用于:年老、體弱不能承受較大創(chuàng)傷的患者;膽總管下端存在炎性狹窄、腫瘤、結(jié)石嵌頓等原因引起的膽道梗阻，和去除病因后無法行手術(shù)修補的嚴(yán)重瘢痕及缺損;近端膽管明顯擴張，直徑在2 cm或以上。

膽總管與十二指腸吻合后，由于Oddi括約肌失去單向閥門作用，十二指腸逆蠕動致使胃腸內(nèi)容物逆行入膽管［3］，進(jìn)而進(jìn)入肝內(nèi)膽管，如果手術(shù)后吻合口瘢痕收縮而發(fā)生狹窄，反流入膽管的腸內(nèi)容物不易排出，細(xì)菌大量繁殖，就會引起寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，進(jìn)而黃疸、肝膿腫等急性膽道感染的并發(fā)癥。本組膽總管十二指腸吻合術(shù)膽道感染發(fā)生率為38%，國內(nèi)周孝思［4］20世紀(jì)70年代報告膽總管十二指腸吻合術(shù)后膽道感染率為60%，原因為殘余結(jié)石和肝內(nèi)膽管存在狹窄。李忠廉認(rèn)為殘余結(jié)石和再生結(jié)石是最常見的再手術(shù)原因，部分病例在初次手術(shù)時可能就存在不同程度的膽管炎癥或膽管狹窄，在目前醫(yī)療條件下，膽管手術(shù)應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道鏡探查或膽道造影，以減少結(jié)石殘留，尤其肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。在技術(shù)及診治條件不完善的醫(yī)療單位，除非發(fā)生緊急情況，一般不宜施行此類手術(shù)［5］。膽總管十二指腸吻合由于術(shù)后遠(yuǎn)期效果較差，目前已較少采用，有學(xué)者指出該術(shù)式應(yīng)廢除。為預(yù)防反流性膽道感染應(yīng)注意以下幾點:嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)中徹底清除膽管內(nèi)病灶及結(jié)石;膽總管不要剝離過于干凈，以免管壁缺血壞死，影響吻合口愈合;膽總管開口盡可能靠近遠(yuǎn)端，可減輕“盲袋綜合征”癥狀;吻合口直徑盡量寬大，采用4-0可吸收線單層縫合;合理放置通暢引流物，及時引流術(shù)后膽漏及滲液，減少局部瘢痕組織。

3.2 膽管空腸Roux-Y吻合術(shù) 1893年瑞士外科醫(yī)師Cesar Roux設(shè)計最初的Roux腸袢用于胃空腸吻合，后來廣泛用于膽道、胰腺手術(shù)及膽道與消化道吻合。由于Roux腸袢具有完整的血管供應(yīng)，有足夠長度供較遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，且與膽管吻合的腸段為順蠕動，有利于防止反流，所以成為膽道外科的常用術(shù)式，多用于膽總管、肝總管、肝內(nèi)膽管與空腸吻合。主要適應(yīng)證:膽總管、肝總管或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者;肝內(nèi)膽管結(jié)石、慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，及主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但二級分支以上的肝膽管仍存有結(jié)石者;復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴大者;慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎、膽管明顯擴大者;膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者;膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄導(dǎo)致膽流中斷、受阻者;先天性肝外膽道狹窄或閉鎖、膽總管囊腫。

膽管空腸Roux-Y吻合由于曠置了括約肌，改變了腸道的解剖和生理功能，腸袢上存在著異位肌電起搏點，游離腸袢運動減慢，并可出現(xiàn)逆蠕動，食糜可反流入膽道，有人觀察膽腸吻合后100%發(fā)生反流，如果吻合口夠大，含有細(xì)菌的腸內(nèi)容物容易進(jìn)入，且容易排出，臨床上就不出現(xiàn)膽道感染癥狀。自從人們發(fā)現(xiàn)膽腸Roux-Y吻合術(shù)后逆行現(xiàn)象，便開始了各種抗反流裝置的研究，不斷改進(jìn)術(shù)式，以求達(dá)到最好的手術(shù)效果，文獻(xiàn)報道其膽管炎發(fā)生率為6.4%［6］，本組病例術(shù)后膽道感染率為7.1%。楊波等［7］認(rèn)為不能片面要求內(nèi)引流術(shù)，膽總管結(jié)石手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，對于病程短、炎癥輕且下端開口通暢者和膽總管殘余結(jié)石者仍行膽總管切開取石加T管引流術(shù);患者一般情況差，不能耐受長時間手術(shù)也應(yīng)以暫時解除梗阻為目的。我們體會膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:首先要切除膽囊;吻合口以上膽道無殘留病灶或狹窄;膽汁腸袢以45～60 cm為宜;吻合口應(yīng)做到無張力，盡量寬大;最好放置6個月以上支架引流;空腸吻合采用半周同步法，近段空腸與膽汁空腸并行縫合10 cm，有利于食物快速進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸，減少反流機會。何新源［8］主張不管膽總管遠(yuǎn)端通暢與否，應(yīng)采用橫斷擴張膽管，膽腸端側(cè)一層吻合方法為好，盡量少用不橫斷膽管的膽腸側(cè)側(cè)吻合法，以減少“盲袋綜合征”。膽腸吻合是否達(dá)到真正的引流目的，術(shù)后肝功能恢復(fù)，尤其是膽紅素及相關(guān)的酶學(xué)檢測是最好的說明［9］。

3.3 EST EST是在ERCP和高頻電息肉切除的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是通過十二指腸鏡到達(dá)十二指腸乳頭開口，用乳頭切開刀切開乳頭括約肌，使其開口擴大，從而進(jìn)行各種治療的一種內(nèi)鏡治療方法，從治療效果上看也是一種膽腸內(nèi)引流方式。此技術(shù)由德國醫(yī)師Classen和日本醫(yī)師Kawai于1974年首先報道，后來各種不同的乳頭切開術(shù)相繼開展，使內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)日趨完善，其安全性和成功率也逐漸提高，為進(jìn)一步實行內(nèi)鏡治療奠定了基礎(chǔ)。

EST適應(yīng)證廣泛，包括十二指腸乳頭疾病，如壺腹周圍癌、良性乳頭狹窄、Oddi括約肌功能障礙;膽系疾病，如膽管結(jié)石、膽道寄生蟲病、膽管癌、膽管炎、膽總管囊腫;胰腺疾病，如急性膽源性胰腺炎、胰腺癌、慢性胰腺炎。根據(jù)病變位置、性質(zhì)決定切開方式和切開長度，一般有拉式切開法、導(dǎo)絲輔助切開法和針形刀切開法。在行EST治療時，根據(jù)十二指腸乳頭在腸腔內(nèi)隆起作為切開標(biāo)志來確定切開的長度是一個簡便可靠的方法，一般應(yīng)切開十二指腸乳頭4/5以上。

文獻(xiàn)報道 EST取石成功率達(dá)80%～98%［10］，EST本身并發(fā)癥約為5%，病死率約為1.5%。本組隨訪498例，10例出現(xiàn)膽道感染，分析近期感染原因有操作器械消毒不嚴(yán);將造影劑注入膽管速度過快、壓力過大;結(jié)石嵌頓及結(jié)石排出過程中膽道高壓;十二指腸乳頭創(chuàng)面細(xì)菌感染;膽道逆行感染;膽道良性或惡性狹窄。遠(yuǎn)期膽道感染主要有十二指腸乳頭切開長度或范圍不夠，瘢痕收縮，腸內(nèi)容物反流，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石等原因。我們體會預(yù)防膽道感染措施有:嚴(yán)格器械消毒;造影劑中加入抗菌素，注入壓力不能太大;提高技術(shù)，切開精確;術(shù)后放置鼻膽管引流;術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素3～5 d;對頑固性狹窄者加行膽道氣囊擴張術(shù)，必要時行膽道內(nèi)支架術(shù)或膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為膽總管十二指腸吻合術(shù)簡便易行，術(shù)后膽道感染率高;膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)靈活自如，適用于病變切除后的各種膽腸吻合，膽道感染率明顯減低;EST廣泛應(yīng)用于十二指腸乳頭及膽管下端病變，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用少、并發(fā)癥發(fā)生率低、可反復(fù)治療等優(yōu)點，已經(jīng)成為治療阻塞性膽胰疾病不可或缺的重要手段之一。

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