(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330006)

近年來(lái)，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)生命支持技術(shù)的進(jìn)步及推廣，圍產(chǎn)期窒息新生兒的存活率大幅上升，但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥如腦癱、癲癇、智力低下、視聽(tīng)障礙等永久性腦損害的比率并未減少，給患兒及其家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)新生兒腦損傷的早期識(shí)別主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查如頭顱B超、CT或MRI，但由于新生兒行為機(jī)能尚不健全，僅依據(jù)臨床表現(xiàn)極易漏診或誤診，而影像學(xué)等檢查所示腦結(jié)構(gòu)方面的改變?cè)谏笤缙谏袩o(wú)明顯變化。從功能上對(duì)新生兒腦損傷進(jìn)行及時(shí)、客觀而可靠的評(píng)價(jià)是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。振幅整合腦電圖(aEEG)是EEG連續(xù)記錄的簡(jiǎn)化形式，描記的軌跡代表整個(gè)腦電背景活動(dòng)電壓改變信號(hào)，可反映腦電圖振幅、頻率、爆發(fā)—抑制等信息，于上世紀(jì)70年代末期開(kāi)始在歐洲部分NICU內(nèi)應(yīng)用于監(jiān)測(cè)危重新生兒的腦功能，并逐漸得到推廣［1～4］。2011年1月～2012年5月，我們以生后6 h內(nèi)足月窒息新生兒為研究對(duì)象，并結(jié)合臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征及影像學(xué)檢查，觀察了aEEG背景活動(dòng)、睡眠—覺(jué)醒周期(Sleep-wake cycling，SWC)、癇性活動(dòng)(Seizure activity，SA)與圍產(chǎn)期窒息嚴(yán)重程度及新生兒缺氧缺血性腦損傷的相關(guān)性、敏感性、特異性等，旨在為aEEG用于圍產(chǎn)期窒息后腦損傷早期診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院NICU住院的85例足月窒息新生兒(窒息組)及同期本院產(chǎn)科出生的健康足月兒36例(對(duì)照組)為研究對(duì)象，均獲得家長(zhǎng)知情同意;入選標(biāo)準(zhǔn)為胎齡≥37周、生后6 h內(nèi)新生兒，并排除電解質(zhì)紊亂、低血糖、宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病、顱內(nèi)出血和其他先天性疾病所引起的腦損傷。窒息組胎齡37～41+5周，男43例、女42例，體質(zhì)量2.50 ～3.95 kg，剖宮產(chǎn)54 例、順產(chǎn)31 例，其中輕度窒息(1分鐘Apgar評(píng)分4～7分)62例、重度窒息(1分鐘Apgar評(píng)分0～3分)23例;對(duì)照組胎齡37+1～41+3周，男23例、女 13例，體質(zhì)量 2.54～3.83 kg，剖宮產(chǎn)22例、順產(chǎn)14例。兩組胎齡、體質(zhì)量、性別及分娩方式均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］，輕度新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)16例(57.1%)、中度 HIE 5 例(17.9%)、重度 HIE 7 例(25.0%)。

1.2 aEEG記錄方法 兩組均采用NicoletOne(Biomedical-VIASYS-Cardinal Health，Dublin，OH)腦功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄及分析。電極位置:參照國(guó)際10-20標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián):雙側(cè)前額(Fp1-Fp2)、中央(C3-C4)、頂葉(P3-P4)，對(duì)稱電極兩點(diǎn)距離為75 mm，接地電極放置在G，參考電極放置在CZ。70%乙醇消毒局部頭皮后常規(guī)去脂，導(dǎo)電膏充滿盤狀電極，電極與頭皮之間的電阻＜20 kΩ，濾波頻率0.5～35 Hz，靈敏度70 μV/cm，腦電信號(hào)以半對(duì)數(shù)形式保存于電腦硬盤，并同時(shí)記錄常規(guī)EEG。生后6 h內(nèi)開(kāi)始記錄，每次持續(xù)至少4 h。

1.3 aEEG波形分析與判斷

采用Hellstrom等［6］的分類法，對(duì)aEEG結(jié)果從背景活動(dòng)圖形、SWC、SA三個(gè)方面進(jìn)行判斷。

1.3.1 背景活動(dòng)圖形 ①連續(xù)正常電壓(Continuous Normal Voltage，CNV):連續(xù)電活動(dòng)即帶寬規(guī)則，無(wú)明顯振幅差異，上界 ＞10 μV，下界 ＞5 μV;②不連續(xù)正常電壓(Disontinuous Normal Voltage，DNV):不連續(xù)電活動(dòng)即帶寬不規(guī)則伴明顯振幅差異，上界＞10 μV，下界≤5 μV;③爆發(fā)—抑制(Burst Suppression，BS):不連續(xù)電活動(dòng)，下界持續(xù)極低電壓(0～2 μV)，間有上界高幅爆發(fā)( ＞ 25 μV);④連續(xù)低電壓(Continuous Low Voltage，CLV):連續(xù)電活動(dòng)，上界 ＜10 μV;⑤平臺(tái)(Flat Trace，F(xiàn)T):腦電活動(dòng)呈等電位線，上界＜5 μV。CNV為aEEG背景活動(dòng)正常，DNV為輕度異常，BS、CLV和FT為重度異常。

1.3.2 SWC 特征為平滑的正弦曲線變化，主要指下界。①成熟SWC(Developed):清晰明顯的正弦樣變化;②不成熟SWC(Imminent):有些周期，但不明確或中斷;③無(wú)SWC(Absent):無(wú)正弦樣變化。

1.3.3 SA ①單次發(fā)作:單個(gè)發(fā)生的癇性放電;②反復(fù)發(fā)作:30 min內(nèi)發(fā)生一次以上;③癲癇持續(xù)狀態(tài):連續(xù)發(fā)生的癇性放電，持續(xù)30 min以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。雙向有序等級(jí)資料的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析及χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P≤0.01為差異有非常顯著性意義。aEEG表現(xiàn)對(duì)窒息后腦損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值用診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)，以靈敏度、特異度等表示。

2 結(jié)果

2.1 aEEG表現(xiàn) ①背景活動(dòng):窒息組輕度窒息者中CNV 39例、DNV 22例、CLV 1例，其中aEEG正常 62.9%、輕度異常 35.5%、重度異常 1.6%;重度窒息者中CNV 10例、DNV 4例、BS 3例、CLV 5例、FT 1例，其中aEEG正常43.5%、輕度異常17.4%、重度異常39.1%。對(duì)照組 CNV 36例，均為正常aEEG。②SWC:窒息組輕度窒息者中成熟SWC 41例，不成熟SWC 18例，無(wú)SWC 3例;重度窒息者中成熟SWC 9例，不成熟SWC 7例，無(wú)SWC 7例。對(duì)照組成熟SWC 35例，不成熟SWC 1例。③ SA:窒息組輕度窒息者中單次SA 3例，重度窒息者單次SA 3例、反復(fù)發(fā)作SA 1例、癲癇持續(xù)狀態(tài)SA 2例。對(duì)照組無(wú)SA。

2.2 aEEG表現(xiàn)與窒息程度的相關(guān)性 ①背景活動(dòng):組間 χ2檢驗(yàn)顯示 χ2=44.324、P＜ 0.001，Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)為 0.471、P＜0.001。即aEEG背景活動(dòng)異常與窒息程度存在正相關(guān)性。②SWC:組間 χ2檢驗(yàn)顯示 χ2=32.948、P＜ 0.001，Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)為 0.461、P＜0.001。即aEEG的SWC不成熟程度與窒息程度存在顯著正相關(guān)性。③SA:組間 χ2檢驗(yàn)顯示 χ2=15.120、P＜0.01，Spearman 等級(jí)相關(guān)系數(shù)為 0.310、P＜ 0.01。即aEEG的SA發(fā)生率與窒息程度存在正相關(guān)性。

2.3 aEEG表現(xiàn)與與腦損傷的相關(guān)性 ①背景活動(dòng):窒息組輕度HIE患兒aEEG背景活動(dòng)正常4例、輕度異常12例，中度HIE患兒輕度異常2例、重度異常3例(BS 2例，CLV 1例)，重度HIE患兒均為重度異常(CLV 5例、BS 1例、FT 1例)。χ2檢驗(yàn)顯示 χ2=24.080、P＜0.001，Spearman 等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.742、P＜0.001。②SWC:輕度 HIE 成熟 SWC 7例、不成熟SWC 8例、無(wú)SWC 1例，中度HIE成熟SWC 1例、不成熟SWC 3例、無(wú)SWC 1例，重度HIE均無(wú) SWC。χ2檢驗(yàn)顯示 χ2=20.777，P＜ 0.001，Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.704、P＜0.001。③SA:輕度HIE無(wú)SA，中度HIE SA 4例，重度HIE SA 5例。χ2檢驗(yàn)顯示 χ2=17.782、P＜ 0.001，Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.749、P＜0.001。提示 aEEG 異常背景活動(dòng)、SWC、SA的有無(wú)與HIE臨床分度存在顯著相關(guān)性。

2.4 aEEG對(duì)中重度HIE早期診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 aEEG異常預(yù)測(cè)中重度HIE的敏感性:SWC為92%，背景活動(dòng)(重度異常)為83%，SA為64%;特異性:背景活動(dòng)(重度異常及SA均為100%，SWC為44%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:背景活動(dòng)(重度異常)及 SA均為100%，SWC為55%;陰性預(yù)測(cè)值:背景活動(dòng)為89%，SWC為88%，SA為80%。

3 討論

據(jù)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家每1 000個(gè)活產(chǎn)足月新生兒中1～6個(gè)存在腦損傷，其中20%最終死亡、25%遺留有永久性的運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知功能障礙［7］。因此對(duì)窒息新生兒早期診斷并積極干預(yù)(目前主要是亞低溫治療)可減輕甚至阻斷腦神經(jīng)元壞死過(guò)程，從而減輕缺氧、缺血性腦損傷程度，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。Hellstrom等［6］對(duì)47例足月窒息新生兒生后6 h內(nèi)、Toet等［7］對(duì)68例足月窒息新生兒生后6 h內(nèi)、劉登禮等［8］對(duì)33例HIE新生兒生后6 h內(nèi)、王秀霞等［9］對(duì)42例 HIE新生兒生后12 h內(nèi)記錄aEEG，發(fā)現(xiàn)生后早期aEEG背景活動(dòng)與圍產(chǎn)期窒息所致腦損傷密切相關(guān)，但以上研究未闡明SWC及SA與腦損傷的關(guān)系。缺氧缺血性腦損傷除累積大腦皮層外，腦干等深部腦組織亦常受累。aEEG背景活動(dòng)反應(yīng)大腦皮層的活動(dòng)水平，而腦干功能受損表現(xiàn)為SWC的不成熟或缺失［10］，近來(lái)有研究表明SWC對(duì)判斷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后亦具有重要價(jià)值［10～12］。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)窒息新生兒生后早期aEEG背景活動(dòng)、SWC、SA三方面特點(diǎn)與窒息及腦損傷的相關(guān)性鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究顯示，aEEG背景活動(dòng)、SWC、SA均與新生兒窒息程度及HIE臨床分度密切相關(guān)，aEEG背景活動(dòng)和SA對(duì)診斷中重度HIE的特異性高，而SWC對(duì)診斷中重度HIE的敏感性較其他兩項(xiàng)指標(biāo)高。目前國(guó)際上對(duì)aEEG背景活動(dòng)包括振幅分類法［13］和圖形分類法。振幅分類法簡(jiǎn)單，更適于臨床醫(yī)生，國(guó)內(nèi)目前多采用此種分類法［8，9］。但由于初生新生兒易發(fā)生頭皮水腫及血腫、或因電極位置不當(dāng)(靠近囟門、骨縫、對(duì)稱電極之間位置太近等)、心電干擾、呼吸機(jī)及其他NICU內(nèi)常見(jiàn)操作影響結(jié)果的判讀［13］，例如BS的下界易受外界干擾而上抬，按振幅分類法易判讀為正常，故本研究使用背景圖形分類法。盡管Thoresen等［10］將DNV納入正常范圍，但有報(bào)道DNV患兒預(yù)后不良概率達(dá)33%，故應(yīng)酌情進(jìn)行亞低溫治療。本研究中將DNV判為輕度異常，結(jié)果顯示窒息組aEEG背景活動(dòng)異常36例、對(duì)照組背景活動(dòng)均正常。早產(chǎn)兒自29周開(kāi)始出現(xiàn)SWC，34周后可明確區(qū)分SWC，1次SWC平均持續(xù)69.9 min，寬帶代表安靜睡眠時(shí)較為不連續(xù)的背景活動(dòng)，窄帶代表覺(jué)醒或活動(dòng)睡眠時(shí)較為連續(xù)的背景活動(dòng)［14，15］。我國(guó)一項(xiàng)多中心研究報(bào)道，90.5% 的正常足月兒生后1 d 內(nèi)出現(xiàn) SWC［16，17］，而 Korotchikova等［18］研究認(rèn)為，所有正常足月新生兒生后6 h內(nèi)均可出現(xiàn)成熟SWC，可能與兩項(xiàng)研究記錄的持續(xù)時(shí)間不同有關(guān)。Osredkar等［11］將成熟的SWC定義為窄帶下界 ＞5 μV、寬帶下界 ＞或 ＜5 μV、連續(xù)5 h的記錄中至少有3個(gè)以上SWC。本研究顯示，對(duì)照組生后早期均出現(xiàn)SWC，而窒息組多無(wú)SWC或不成熟，表明SWC與腦損傷具有良好的相關(guān)性。Toet等［19］指出，腦損傷后SWC出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出生36 h以后出現(xiàn)SWC者的預(yù)后比36 h內(nèi)出現(xiàn)SWC者差，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)到48 h或至出現(xiàn)正常SWC。本研究主要監(jiān)測(cè)生后早期aEEG的SWC與腦功能的關(guān)系，對(duì)腦損害進(jìn)展期及恢復(fù)期的影響有待進(jìn)一步研究。50%以上中重度HIE可伴有驚厥，SA的aEEG有單次、反復(fù)發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)3種，表現(xiàn)為振幅下界突然抬高，典型的“鋸齒狀”圖形提示患兒處于癲癇持續(xù)狀態(tài)［20，21］。本研究中75%的中重度HIE患兒出現(xiàn)SA，與HIE的臨床分度結(jié)果相似，SA預(yù)測(cè)中重度HIE的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，提示其可協(xié)助臨床判斷不典型驚厥。有研究指出，94%癇性放電位于C3～C4導(dǎo)聯(lián)，故我們建議在條件允許的情況下，除P3-P4外，應(yīng)同時(shí)記錄C3～C4及常規(guī)EEG，提高診斷的敏感性［22］。

由于在評(píng)價(jià)新生兒急性腦損傷程度和預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后方面aEEG比某些臨床指標(biāo)如Apgar評(píng)分或腦CT、MRI更敏感，對(duì)新生兒腦功能損傷及神經(jīng)發(fā)育預(yù)后預(yù)測(cè)方面與常規(guī)EEG高度一致，因此aEEG作為一種新腦功能監(jiān)護(hù)手段的重要性已逐漸得到大家的共識(shí)。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［14］提出:“腦電圖應(yīng)作為估計(jì)預(yù)后的參考在生后1周內(nèi)檢查。有條件時(shí)，可在出生早期進(jìn)行aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)”。2011年衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室提出的《足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南》中指出，亞低溫是惟一推薦的治療HIE的有效措施，最適宜生后6 h內(nèi)治療，而aEEG監(jiān)測(cè)正常的新生兒HIE不適合亞低溫治療［23］。另外，雖然aEEG的分析參數(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性、可進(jìn)行床邊長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察，非腦電圖專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)即可掌握，但由于aEEG可能受偽差干擾，為避免過(guò)度解讀aEEG結(jié)果，我們建議最好同時(shí)記錄aEEG及常規(guī)EEG。

綜上所述，aEEG可早期、實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的圍產(chǎn)期窒息后缺氧缺血性腦功能異常，可作為預(yù)測(cè)中重度HIE和指導(dǎo)臨床治療的重要參考指標(biāo)。

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