張 旗

(山東勝利油田中心醫(yī)院，東營 257034)

國外文獻中對于早期萊姆病(LD)定義為感染后數(shù)天至幾周，晚期LD定義為感染后數(shù)月以上。LD多非致命性，但可影響皮膚、心臟、神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)功能，進而引起生活質(zhì)量下降。實踐證實，LD可以治愈，其主要治療目標(biāo)是消除目前臨床癥狀和防止疾病向晚期演化。

1 LD的常規(guī)治療

對LD的各種臨床癥狀，抗生素治療均有效，且越早應(yīng)用效果越好。臨床應(yīng)用時應(yīng)選擇體外試驗證實有抗疏螺旋體作用、臨床證實有效的抗生素。通常情況下患者口服抗生素即可，其對游走性紅斑、孤立性面神經(jīng)麻痹(無其他神經(jīng)疾病的體征、癥狀且腦脊液檢查正常)、輕度心臟炎和LD性關(guān)節(jié)炎有效;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受影響的患者應(yīng)靜脈注射抗生素治療。中華風(fēng)濕病學(xué)推薦的治療LD的經(jīng)典方案如下。

1.1 早期局限性LD的口服藥物 ①成人:強力霉素100 mg/次、1次/d，連續(xù)3～4周;四環(huán)素250～500 mg/次、1次/d，連續(xù) 3～4周;阿莫西林 250～500 mg/次、1次/d，連續(xù)3～4周。②兒童:阿莫西林40 mg/(kg·d)、紅霉素30 mg/(kg·d)、青霉素G 25～50 mg/(kg·d)，均為分次口服，連續(xù)3～4周。

1.2 早期播散性LD和晚期LD的靜脈注射藥物①成人:三代頭孢菌素頭孢曲松2 g/次、1次/d或1 g/次、2 次/d，頭孢氨噻 3 g/次、2 次/d，均為連續(xù) 2～4周;青霉素類青霉素G 2000萬單位/d、分6次給藥，氯霉素50 mg/(kg·d)、分4次給藥，均為連續(xù)2～4周。②兒童:三代頭孢菌素頭孢曲松75～100 mg/(kg·d)，頭孢氨噻 90～180 mg/(kg·d)，均為連續(xù)2～4周;青霉素類青霉素G 30萬單位/(kg·d)、分6次給藥，連續(xù)2～4周。

2 特殊LD的治療

2.1 血清學(xué)檢測抗體呈陽性、但無LD臨床癥狀和體征 對此類患者，目前尚無可靠資料支持應(yīng)用抗生素治療。有美國學(xué)者將多西環(huán)素作為預(yù)防用藥，而在歐洲僅需觀察和等待。

2.2 并發(fā)難治性關(guān)節(jié)炎 對于LD并發(fā)的難治性關(guān)節(jié)炎存在幾種假說。一種認(rèn)為是持久性感染的病原體所致，一種認(rèn)為是T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，治療中是否需要使用長程抗生素仍有爭議，但抗生素治療仍然是治療的基石已形成共識。目前歐洲建議在兒童和青少年中使用抗生素同時加用非甾體類抗炎藥，以促進炎癥緩解。每個療程14 d，如果兩個療程的足量抗生素治療無效，應(yīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素和使用改變病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的病例亦有報道。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)受累 在抗生素治療不能奏效的情況下，可考慮給予短期糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松40～60 mg/d，病情緩解后逐漸減量。目前，糖皮質(zhì)激素已被建議用于貝爾氏麻痹，尚未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)的報道。但對于不明原因的面癱應(yīng)謹(jǐn)慎選擇激素治療。

在某些情況下抗生素的療效欠佳甚至無效，主要原因可能為伯氏疏螺旋體在組織中的持續(xù)存在，其他原因包括感染階段造成的組織不可逆性損傷或由此誘發(fā)的自身免疫反應(yīng);另外一個重要原因為誤診。

3 慢性LD的治療

慢性LD是指被確診為急性LD的患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)療程的抗生素治療后病情僅部分恢復(fù)，可能還有持續(xù)的長期癥狀，包括慢性疲勞、纖維肌痛、神經(jīng)性疼痛(頭痛，偏頭痛，三叉神經(jīng)痛，神經(jīng)根型頸椎病，腦病，顱神經(jīng)麻痹，腕隧道/尺神經(jīng)病變)、胃腸功能紊亂(腸易激綜合征，炎性腸道疾病)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(間質(zhì)性膀胱炎)、婦科疾病(性交痛，神經(jīng)痛)、心臟疾病(肋軟骨炎，心包炎，心悸)、心因性疾病(抑郁癥，精神病，強迫癥，焦慮相關(guān)的疼痛)、內(nèi)分泌失調(diào)(更年期提早，月經(jīng)失調(diào)，生長激素水平低下，垂體功能衰竭)和眼科障礙(結(jié)膜炎，葡萄膜炎，視網(wǎng)膜炎，視神經(jīng)炎)。這些“后遺綜合征”的治療目前尚有爭議，大多數(shù)文獻認(rèn)為慢性LD的表現(xiàn)往往并非由持續(xù)存在的感染所致，再進行長期或聯(lián)合抗生素治療并無太大意義。各種途徑的綜合作用可能是導(dǎo)致慢性LD 的原因，如IL-1、IL-6、TNF-α、一氧

化氮及其代謝物等可產(chǎn)生自由基和氧化應(yīng)激，破壞細胞膜、線粒體和神經(jīng)細胞。一般推薦下列綜合治療:①營養(yǎng)支持:主要措施包括靜脈注射免疫球蛋白、進地中海飲食(水果，蔬菜，魚，全谷類)或低碳水化合物飲食、少吃多餐，可能有助于減少炎癥反應(yīng)與代謝綜合征的發(fā)生。②止痛:首選非甾體類抗炎藥，可以加用選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑類抗抑郁藥、三環(huán)類抗抑郁藥、含或不含阿片類止痛藥物。③改善睡眠。④消除環(huán)境誘發(fā)因素:對輕癥患者加強心理支持與行為指導(dǎo)，鼓勵其適當(dāng)參與社會活動;對重癥患者應(yīng)加強生活上的照顧和護理。目的是盡可能保持患者的認(rèn)知和社會生活功能，確保患者的安全，以減緩其精神衰退。⑤適當(dāng)鍛煉:建議通過冥想、瑜伽或太極等手段減輕心理壓力。

4 LD的預(yù)防

4.1 常規(guī)措施 美國學(xué)者的一項研究發(fā)現(xiàn)，單劑量200 mg的強力霉素可使87%遭受硬蜱叮咬的患者得以避免發(fā)生LD，但前提是只有在發(fā)現(xiàn)硬蜱叮咬后即刻使用才有效。重組的外表蛋白A疫苗具有良好療效和耐受性。蜱蟲還傳播其他感染性疾病，比如田鼠巴貝蟲、人粒細胞埃里希體等。

4.2 疫苗 動物和人感染了LD疏螺旋體后會產(chǎn)生特異性保護抗體。目前動物研究已證實，伯氏疏螺旋體重組蛋白，尤其是某些重組外膜表面蛋白(rOsp)，如rOspA、rOspB和rOspC可誘導(dǎo)機體產(chǎn)生具有高滴度、免疫保護作用的抗體。針對LD的一個實驗動物模型發(fā)現(xiàn)，給小鼠接種rOspA后可在宿主體內(nèi)發(fā)揮抗體介導(dǎo)的疏螺旋體殺傷作用和在硬蜱體內(nèi)于疾病傳播前破壞致病菌，從而防止伯氏疏螺旋體的感染。相關(guān)的臨床實驗證實，rOspA具有免疫原性和良好的耐受性，隨后兩項大型的臨床實驗已證實 rOspA疫苗的效力。1998年12月，美國FDA批準(zhǔn)rOspA上市，臨床研究表明，在經(jīng)過3次注射后該藥物可產(chǎn)生75%的預(yù)防效果，但其免疫效果卻不能持久;毒副作用包括注射局部不適感、自限性全身反應(yīng)，偶有超敏反應(yīng)的報道;耐受性及安全性良好，到目前為止尚無證據(jù)表明疫苗會引起神經(jīng)疾病，或使LD性關(guān)節(jié)炎加劇及在有或無LD病史的受試者中引起關(guān)節(jié)炎。