(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

萊姆病(Lyme disease，LD)是可累及多器官、多系統(tǒng)的炎癥性疾病，最早由美國(guó)人于1970年描述。自1982年以來(lái)，美國(guó)報(bào)道的LD病例逐年增長(zhǎng)，我國(guó)臨床對(duì)該類疾病尚無(wú)足夠重視。LD往往呈反復(fù)發(fā)作，且不同患者臨床表現(xiàn)各異，可以皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)或心臟等器官、系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn);在疾病發(fā)展過(guò)程中，各期患者的臨床表現(xiàn)亦不相同。

1 皮膚表現(xiàn)

游走性紅斑是LD的常見(jiàn)皮膚癥狀，可出現(xiàn)在疾病發(fā)展過(guò)程中的任何階段。在蜱咬部位可出現(xiàn)紅色斑疹或丘疹，平均1周后(3～32 d)漸漸擴(kuò)大，呈環(huán)形向四周移行，其中央呈致密紅斑、硬結(jié)、皰疹、壞死，可在消退前由紅色變?yōu)樗{(lán)色。該環(huán)周邊鮮紅，一般不高出或略高出皮膚，有學(xué)者形象地將這種典型的慢性游走性紅斑稱為“牛眼樣皮疹”，皮疹直徑在3～68 cm，平均15 cm，最常見(jiàn)于大腿、腹股溝、腋下;如皮損位于頭部，則僅于發(fā)際處形成線狀損害。皮損部位常有灼熱感，偶感疼痛或瘙癢。疾病早期因感染多為局限性，可僅有游走性紅斑(如斑疹或丘疹)出現(xiàn)。以往Sam的報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)D皮疹發(fā)生率少于50%，但游走性紅斑或其他不典型皮疹的發(fā)生率鮮見(jiàn)報(bào)道。蜱叮咬后2～4周可出現(xiàn)多發(fā)皮疹，而多發(fā)皮疹一般提示疾病的全身蔓延，其機(jī)制為伯氏疏螺旋體向靶器官或靶細(xì)胞傳播。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛使用，LD皮疹發(fā)生率已逐漸降低。Janine認(rèn)為有游走性紅斑但未經(jīng)治療的患者中，10%～15%可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其他的皮膚損害國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，如肢端皮炎等，但在歐洲常見(jiàn)。

2 流感樣癥狀

蜱叮咬后4～6周，除多發(fā)皮疹外，部分未經(jīng)治療的患者可出現(xiàn)流感樣癥狀，如咽喉痛、頭痛、頸部酸痛、嚴(yán)重疲勞等，但一般無(wú)咳嗽或鼻炎、鼻竇炎癥狀(此為與真正流感表現(xiàn)不同之處)。上述流感樣癥狀可自然消退，也可以復(fù)發(fā)。頸部僵硬是常見(jiàn)癥狀，有時(shí)伴游走性劇痛，且持續(xù)時(shí)間短暫;流感癥狀之后，可出現(xiàn)疲勞、關(guān)節(jié)痛或肌痛。

3 關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)癥狀是LD常見(jiàn)癥狀之一，部分僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)痛主要累及大關(guān)節(jié)，如膝、肘、髖、肩關(guān)節(jié)，少部分可累及小關(guān)節(jié)，如腕、手指、足趾關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)炎常發(fā)生在感染后數(shù)周至數(shù)月，通常是單關(guān)節(jié)炎，男性多見(jiàn)。有報(bào)道患者感染LD后，有50% ～70%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，但最近的研究稱有25%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。

4 肌肉表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為肌肉疼痛，部分患者伴隨無(wú)力感。肌肉疼痛可累及單一肌肉(如腓腸肌、股四頭肌等)，也可累及多處肌群(如大腿和上下背部肌肉)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉痙攣性疼痛及壓痛。少數(shù)患者表現(xiàn)為手部或全身僵硬，極少數(shù)患者可出現(xiàn)肌肉萎縮。

5 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)損害是LD最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)在疾病發(fā)生、發(fā)展的任何階段，可表現(xiàn)為感覺(jué)異常和腦實(shí)質(zhì)損害等。在疾病早期，患者可能僅表現(xiàn)為感覺(jué)異常，如燒灼感、麻木、刺痛、瘙癢等，亦可有蟻行感、觸電感或出現(xiàn)感覺(jué)減退、消失。其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征還包括頭痛、無(wú)菌性腦膜炎、面部神經(jīng)麻痹、腦炎、腦病及認(rèn)知功能障礙(尤其是短暫的記憶喪失或精神癥狀，如恐慌、焦慮或抑郁)等。

部分患者有嚴(yán)重的腦膜炎癥狀，如頭痛、惡心、頸痛等，其中頭痛一般呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)劇烈，常局限于額、顳和枕部，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)彌漫性持續(xù)性頭痛;腦炎癥狀常較輕微，少見(jiàn);亦可有嗜睡或失眠、記憶力減退、情緒易激動(dòng)、頭昏、眩暈等表現(xiàn);共濟(jì)失調(diào)或震顫常見(jiàn)。蜱叮咬后數(shù)月患者可出現(xiàn)面部神經(jīng)麻痹及顱神經(jīng)損害癥狀(如視物模糊及耳鳴、聽(tīng)力下降等)。

6 眼部及心臟表現(xiàn)

6.1 眼部表現(xiàn) 眼部受累者可出現(xiàn)虹膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎和視神經(jīng)炎等。Rodica認(rèn)為L(zhǎng)D可引起各種各樣的眼部病變。赫爾辛基大學(xué)報(bào)道了20例有眼部病變的LD患者，其中4例為嚴(yán)重眼神經(jīng)障礙、5例為嚴(yán)重眼外部炎癥、10例為葡萄膜炎、1例為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞;2個(gè)月后出現(xiàn)鞏膜炎、外展神經(jīng)麻痹各1例。

6.2 心臟表現(xiàn) 一般表現(xiàn)為呼吸急促、心悸、心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯。此外，頭暈、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀亦可能與心臟病變有關(guān)。

7 其他表現(xiàn)

除上述表現(xiàn)外，部分患者還可出現(xiàn)下列情況:①發(fā)熱:主要表現(xiàn)為低熱，也可出現(xiàn)高熱、盜汗。②牙痛和顳頜關(guān)節(jié)疼痛(常見(jiàn))。③肋骨或胸痛(反復(fù)發(fā)作者常被認(rèn)為心臟病發(fā)作)。④腹痛、腹瀉、腸易激。⑤睪丸或骨盆疼痛，尿頻或尿急。⑥脂膜炎和肝炎(少見(jiàn))。

8 孕期異常

有報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)D與流產(chǎn)、早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡有關(guān)，孕早期罹患LD者胎兒的先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，1例罹患LD的婦女在懷孕14～20周出現(xiàn)腦膜炎癥狀，經(jīng)治療后疾病控制，并且產(chǎn)下1名健康的嬰兒。

上述臨床表現(xiàn)可周期性加重(間隔數(shù)周或數(shù)月)，其中部分癥狀可能呈持續(xù)性(如頭痛、疲勞)，原因可能與人的基因差異有關(guān)。目前尚不清楚哪些人群蜱叮咬后短期不發(fā)病，而于幾個(gè)月、幾年后發(fā)病。