(無錫市第四人民醫(yī)院，江蘇無錫214062)

病歷摘要

患者，男，56歲。因勞累后胸痛發(fā)熱7 d并胸悶氣短2 d，于2011年8月2日入院。入院前7 d，患者勞累后出現(xiàn)間歇性胸部隱痛，主要表現(xiàn)為胸骨后及右側(cè)胸部疼痛，間斷發(fā)熱，最高體溫39.3℃。起病3 d后患者至本院門診就診，X線胸片示右下肺點片狀陰影，右側(cè)肋膈角變鈍，提示右下肺炎。建議住院治療，遭患者拒絕，要求每日至門診輸液治療;給予靜滴頭孢米諾鈉2.0 g 2次/d、左氧氟沙星氯化鈉0.5 g 1次/d、鹽酸氨溴索90 mg 2次/d;治療2 d后，患者胸痛發(fā)熱癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)間歇性胸悶氣短，癥狀逐漸加重。X線胸片復(fù)查示右下肺大小不等的片狀致密影伴點片狀模糊陰影，右側(cè)胸腔少量積液。門診以右下肺炎、右側(cè)胸腔積液將患者收住呼吸內(nèi)科住院治療。體格檢查:T 36.9℃，P 93 次/min，R 18 次/min，BP 16.1/9.7 kPa。神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音減弱，可聞及較多干羅音。心音有力，心律整齊，心率93次/min。腹平軟，肝脾肋下未及，叩診鼓音，腸鳴音3～6次/min。雙下肢無水腫。神經(jīng)生理反射存在，病理反射陰性。門診血常規(guī)檢查:WBC 12.41×109/L，N 0.865，RBC 3.43 ×1012/L，PLT 103 ×109/L，Hb 112 g/L;血電解質(zhì)、肝腎功能檢查未見異常;血型B型，RhD陽性。入院后第2天，患者出現(xiàn)高熱，最高體溫40.3℃，意識模糊，呼吸急促，雙通道吸氧SpO2降至88%，血壓降至12.3/7.7 kPa。緊急送往重癥監(jiān)護病房搶救，行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、補充血容量、抗休克、抗感染等治療，3 h后患者的血壓升至14.4/8.7 kPa，SpO295%，神志轉(zhuǎn)清。急診胸部CT平掃示，右側(cè)胸腔大量積液，右中下肺點片狀致密影，縱隔影增寬。右側(cè)胸腔穿刺抽出膿性黏稠液體。經(jīng)會診，患者轉(zhuǎn)入胸外科。

討論

主治醫(yī)師:患者右側(cè)胸腔穿刺液呈膿性，胸片、胸部CT檢查提示右側(cè)中下肺點片狀致密影，目前診斷可考慮為急性膿胸、右側(cè)肺部感染。根據(jù)患者不同時間的胸片、胸部CT檢查結(jié)果，考慮肺部感染是起始病因，身體勞累是誘因，肺部感染導(dǎo)致胸腔積液;由于患者免疫力差，細菌從肺部感染病灶擴散，致胸膜腔感染、化膿。目前的治療方案應(yīng)為右側(cè)胸腔置管引流，同時抗感染治療。

副主任醫(yī)師:上述分析有一定道理，但該例有其特殊之處?；颊邉诶酆蟪霈F(xiàn)胸骨后疼痛，起病第3天右下肺出現(xiàn)點片狀陰影、右側(cè)肋膈角變鈍，第5天右側(cè)胸腔出現(xiàn)少量積液，第7天右側(cè)胸腔出現(xiàn)大量膿性積液;患者同時出現(xiàn)意識模糊，呼吸循環(huán)功能障礙。病情發(fā)展非常迅猛，與臨床上重癥肺炎或急性膿胸的病情發(fā)展規(guī)律很不相符?；颊咝啬で欢虝r間內(nèi)出現(xiàn)感染并伴有大量膿性積液，胸膜腔感染病菌來源可從下列方面考慮:①血液來源，即敗血癥;②肺部感染形成肺膿腫;③肺部原有基礎(chǔ)疾病，如肺氣腫、肺大皰等，肺部感染形成小的支氣管胸膜瘺，導(dǎo)致胸膜腔感染。

主任醫(yī)師:患者的臨床癥狀及影像檢查結(jié)果有許多與臨床肺炎或急性膿胸的病情發(fā)展不相符合之處，主要表現(xiàn)在短期內(nèi)胸膜腔即被感染形成膿胸，短期內(nèi)胸腔積液的大量增多，同時出現(xiàn)的縱隔積液。這迫使我們?nèi)ニ伎汲丝赡艿膬?nèi)科原因外，有無其他外科方面的原因?qū)е逻@種情況的發(fā)生。仔細閱讀患者的胸片及CT片，我們還可以發(fā)現(xiàn)患者的縱隔影也存在增寬的跡象，根據(jù)CT影像的密度，可以肯定縱隔內(nèi)也存在積液。本例自發(fā)性食管破裂的可能性很大，但必須經(jīng)過一定的檢查才能確診。自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaaver綜合征，也有稱嘔吐性食管破裂或非損傷性食管破裂，該病發(fā)病前90%以上的患者有劇烈嘔吐病史，嘔吐多于過食、飲酒之后發(fā)生，嘔吐導(dǎo)致食管下段管腔內(nèi)壓力急劇升高，食管下段破裂。有極少數(shù)患者起病前無過食、飲酒及嘔吐，可在自然進食時發(fā)生，有時勞累為發(fā)病誘因?；颊叩闹饕憩F(xiàn)為液氣胸、膿胸及縱隔積液、積氣。本例臨床表現(xiàn)極不典型，也是導(dǎo)致目前尚未確診的重要原因。自發(fā)性食管破裂的破裂口多在食管下端、膈肌上方，大小為0.5～6 cm。本例的破裂口可能很小，且易被食物殘渣或小的血凝塊堵塞，導(dǎo)致氣體不易進入胸腔或縱膈，因此患者有膿胸的表現(xiàn)，而無氣胸的表現(xiàn)。確診該病必須口服美藍后行胸腔穿刺，如果穿刺液中有藍色液體，即可確診;或口服碘油后行上消化道造影，以明確瘺口的部位、大小。該病一旦確診，應(yīng)在胸腔置管沖洗引流的同時，插胃管行胃腸減壓，空腸內(nèi)置入營養(yǎng)管給予營養(yǎng)支持治療。起病24 h內(nèi)確診的患者，可以急診手術(shù)修復(fù)破裂食管。起病24 h后確診的患者，只能采用上述保守療法，待患側(cè)胸腔底部形成竇道后拔除胸管，竇道自行愈合。

后記:該患者于討論后當(dāng)天下午口服碘油行上消化道造影檢查，見食管于膈肌上方3 cm處有一直徑約0.5 cm的破裂口，確診自發(fā)性食管破裂。予右側(cè)胸腔上部置管沖洗，胸腔下部置管引流，插胃管胃腸減壓，空腸造瘺行營養(yǎng)支持治療，6周后痊愈出院。