張繼偉 王海濤 王建軍 白 焱 夏 溟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院泌尿外科，北京100038)

原發(fā)性輸尿管癌臨床少見，腎、輸尿管及膀胱袖口狀切除是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院自1993年1月至2012年4月共收治原發(fā)輸尿管癌患者99例，其中19例(19.2%)患者實(shí)施了保留腎臟手術(shù)，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入19例實(shí)施保留腎臟手術(shù)的患者，其中男性10例，女性9例。年齡49～85歲，平均年齡65.6歲。左側(cè)原發(fā)輸尿管癌患者12例，右側(cè)7例。腫瘤直徑0.5～2.0 cm，除1例為輸尿管多發(fā)腫瘤外，其余都是單發(fā)腫瘤。輸尿管癌發(fā)生于輸尿管下段者13例;中段者4例;上段者2例。病史5 d～6個月，平均2.1個月。以無痛性肉眼血尿就診者14例;腰痛就診者2例;B超偶然發(fā)現(xiàn)腎積水就診者3例。

B超檢查(19例):17例患者腎盂分離1.0～2.5cm、梗阻上段輸尿管擴(kuò)張0.8～1.5 cm，其中9例發(fā)現(xiàn)低回聲占位病變。IVU(靜脈腎盂造影)檢查(15例):13例患腎輕度至中度積水，輸尿管充盈缺損改變4例。CT檢查(17例):其中13例發(fā)現(xiàn)占位病變。膀胱鏡檢查(19例):患側(cè)輸尿管口可見腫瘤突入膀胱4例;患側(cè)輸尿管口可見噴血6例;合并膀胱腫瘤1例。行逆行造影(15例):示輸尿管充盈缺損改變11例，4例逆行插管失敗。MRU(磁共振尿路成像技術(shù))檢查(4例):均發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻改變。輸尿管鏡檢查(4例):發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤并取活檢明確診斷。尿細(xì)胞學(xué)檢查(9例):僅2例有陽性發(fā)現(xiàn)。19例患者中，合并腎功能不全3例，孤立腎2例，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肺功能不全4例。

1.2 治療方法

本研究中，19例患者均行保留腎臟手術(shù)，其中施行開放手術(shù)者15例，4例進(jìn)行了輸尿管部分切除、輸尿管端端吻合術(shù);11例進(jìn)行輸尿管下端及膀胱袖口狀切除、輸尿管膀胱再植術(shù);4例進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光切除或電灼術(shù)，其中1例為輸尿管多發(fā)腫瘤。全部患者術(shù)中均留置輸尿管支架管(D-J管)，1個月后拔出。本組開放手術(shù)均行術(shù)中快速冰凍病理檢查，證實(shí)輸尿管斷端切緣陰性，術(shù)后全部患者行膀胱預(yù)防性灌注化療藥物。

2 結(jié)果

本組19例患者術(shù)后病理均為移行上皮細(xì)胞癌，病理分級為:G15例;G28例;G2～G33例;G33例。分期Ta 1例;T15例;T29例;T34例。其中4例輸尿管鏡下活檢后鈥激光切除或電灼術(shù)，無法提供準(zhǔn)確分期，僅依靠影像學(xué)改變獲得臨床分期。19例患者中17例(89.5%)獲得隨訪，隨訪時間3個月～132個月。其中5例患者(G1-2Ta-2)于術(shù)后6個月～2年間復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)8次膀胱癌而行膀胱癌電切術(shù)，術(shù)后膀胱癌分期均未超過原發(fā)輸尿管癌分期，僅1例患者膀胱癌病理分級超過輸尿管癌的病理分級，存活均超過5年，最長存活已11年。1例患者于術(shù)后6年發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎盂癌而行腎盂癌根治術(shù)，術(shù)后隨訪6個月無腫瘤復(fù)發(fā);1例患者輸尿管鏡鈥激光切除腫瘤，術(shù)后1個月拔D-J管后發(fā)現(xiàn)腎積水加重，行輸尿管鏡檢查明確為術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄，而重新留置D-J管，并定期更換，已無瘤存活5年;2例分別于術(shù)后1年、1年半輸尿管癌局部復(fù)發(fā)而行輸尿管癌根治術(shù)(G2-3T3)，其中1例患者根治術(shù)后半年死于多發(fā)轉(zhuǎn)移;2例患者根治術(shù)后1年死于局部復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移(G3T3);1例患者于根治術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)對側(cè)輸尿管癌，因腎功能不全、身體條件差而放棄治療于3月后死亡;3例患者于根治術(shù)后1～3年死于內(nèi)科疾病。隨訪的17例患者中生存超過5年者10例(58.8%)，均為低分期、低分級腫瘤(G1-2Ta-2)。

3 討論

原發(fā)性輸尿管癌僅占尿路上皮腫瘤的1%～2%。近十余年來輸尿管癌的發(fā)病率呈明顯的逐年上升趨勢［1］，原因可能與人口老齡化及診斷水平的提高有關(guān)。原發(fā)性輸尿管癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，使得輸尿管癌早期診斷較困難。隨著影像學(xué)的發(fā)展，如螺旋CT輸尿管三維重建技術(shù)的應(yīng)用［2］，尤其是輸尿管鏡的不斷進(jìn)步和技術(shù)的成熟，輸尿管癌的早期診斷較以往有了明顯提高，隨之而來的就是對傳統(tǒng)治療方式的爭議。

腎、輸尿管全長包括膀胱壁段袖口狀切除術(shù)一直是治療輸尿管癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其目的就是最大限度地防止輸尿管癌殘端復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)上保留腎臟術(shù)式治療輸尿管癌僅限于孤立腎、雙側(cè)上尿路腫瘤、腎功能不全及病變對側(cè)腎臟有潛在危害腎功能的疾病。對于單發(fā)、低分期、低分級、輸尿管下端腫瘤，國外近年來傾向于采用保留腎臟術(shù)式，尤其以輸尿管鏡切除為熱點(diǎn)［3-4］。但輸尿管鏡操作空間有限，僅適用腫瘤直徑小于1.5 cm，尤其是帶蒂的腫瘤;所取標(biāo)本有可能使病理分級降低，分期也欠準(zhǔn)確，影響對預(yù)后的判斷;輸尿管鏡切除后局部復(fù)發(fā)高于開放手術(shù)［5］。輸尿管鏡治療雖然是一種微創(chuàng)手段，發(fā)展前景較好，但目前在臨床上還不能完全替代開放手術(shù)。

保留腎臟的輸尿管癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)多位于原發(fā)病灶的遠(yuǎn)端輸尿管或膀胱內(nèi)。Giannarini G等［6］認(rèn)為，輸尿管腫瘤好發(fā)于下段，常為單發(fā)、體積較小，且分級、分期常低于中上段腫瘤，輸尿管下端腫瘤更適合保留腎臟手術(shù)。尿路上皮移行細(xì)胞癌有多器官發(fā)病的特點(diǎn)，為防止播散和種植，術(shù)中要盡量避免擠壓腫瘤，手術(shù)切緣距腫瘤至少1 cm，并術(shù)中快速冰凍病理保證切緣陰性，術(shù)中蒸餾水局部浸泡。文獻(xiàn)［7］報(bào)告上尿路上皮移行細(xì)胞癌術(shù)后膀胱癌發(fā)生率為20%～40%，Miyake H等［7］發(fā)現(xiàn)上尿路移行細(xì)胞癌合并不同時間發(fā)生的膀胱癌對于預(yù)后并無影響，膀胱癌分期較原發(fā)輸尿管癌不會增加，認(rèn)為輸尿管癌術(shù)后發(fā)生膀胱癌并不影響預(yù)后。本組結(jié)果支持上述觀點(diǎn)，本組5例(29.4%)患者于術(shù)后6個月～2年因發(fā)現(xiàn)8次膀胱癌而行膀胱癌電切術(shù)，術(shù)后膀胱癌分期均未超過原發(fā)輸尿管癌分期，術(shù)后存活均超過5年。

輸尿管癌預(yù)后較差，原因可能與輸尿管壁薄，易局部浸潤;輸尿管周圍有較豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)，易早期淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。影響腫瘤預(yù)后的主要因素是腫瘤的臨床分期和病理分級，而且分期的影響更顯著，在判斷輸尿管癌預(yù)后時，腫瘤浸潤深度比分級更為關(guān)鍵［1，8］。Suh R S 等［9］報(bào)告，輸尿管腫瘤的大小對預(yù)后也有重要影響，直徑大于2 cm的腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)明顯增加。Richard Z［5］等回顧性分析了上尿路移行細(xì)胞癌不同手術(shù)方式對預(yù)后的影響，認(rèn)為手術(shù)方式不是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，低分期、低分級腫瘤行保留腎臟手術(shù)或根治術(shù)預(yù)后均較好，反之，高分期、高分級腫瘤無論何種手術(shù)方式預(yù)后均差。本組生存超過5年者10例(58.8%)，均為低分期、低分級腫瘤(G1-2Ta-2)。文獻(xiàn)［3，6］報(bào)告保留腎臟術(shù)式術(shù)后同側(cè)輸尿管癌復(fù)發(fā)率為10% ～93%，差距如此大是因?yàn)檫x擇入組患者的分期有較大差別。本組復(fù)發(fā)率為29.4%，2例患者(G2-3T3)分別于術(shù)后1年、1年半輸尿管癌局部復(fù)發(fā)而行輸尿管癌根治術(shù);2例術(shù)后1年死于局部復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移(G3T3)。本研究認(rèn)為，對于高分期、高分級的患者，還是首先考慮根治性切除比較保險(xiǎn)。Richard Z等［4］等認(rèn)為腫瘤多發(fā)、既往有膀胱癌病史往往提示預(yù)后不佳。本組1例患者為腎輸尿管多發(fā)腫瘤，患者堅(jiān)決要求保留腎臟，拒絕透析治療，行輸尿管鏡下切除腫瘤，術(shù)后1年輸尿管癌復(fù)發(fā)而行輸尿管癌根治術(shù)，根治術(shù)后半年死于全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。

隨著對輸尿管癌診斷水平的提高和輸尿管鏡技術(shù)的成熟，我們認(rèn)為對于原發(fā)輸尿管癌保留腎臟術(shù)式的適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大，除非患嚴(yán)重腎積水或腎臟無功能，對于對側(cè)腎功能正常的低分級、低分期的單發(fā)腫瘤及位于輸尿管下段的腫瘤，應(yīng)考慮保留腎臟術(shù)式。但保腎手術(shù)使復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其對于高分期、高分級患者，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，術(shù)后需密切隨訪。對于輸尿管鏡治療的患者，要考慮到其分級、分期的不準(zhǔn)確性，必要時應(yīng)定期行輸尿管鏡檢查，以免延誤診治。由于輸尿管癌發(fā)病率較低，缺乏多中心隨機(jī)對照的前瞻性研究，對于保留腎臟治療輸尿管癌依然有爭議。

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