盧 慶 江 瑋 許恩賜 蔡偉忠 鄭 松 陳江英

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福州350001)

1993年Winfield H N等［1］率先報(bào)道首例腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)，近年來也在國內(nèi)一些有條件的醫(yī)療單位逐步開展此項(xiàng)技術(shù)。為總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們對2006年1月～2011年12月收治的有完整臨床資料的49例后腹腔鏡腎部分切除術(shù)病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者49例，其中男性30例，女性19例，患者年齡28～82歲，平均年齡56歲。病程3d～4年，平均7個(gè)月。7例患者有腰部酸脹癥狀，42例患者為體檢發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行B超、CT或MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)腎臟有占位性病變，腫瘤位于左腎者23例、右腎者26例，腫瘤直徑平均3.9(1.5～6.3)cm，腫瘤位于上極者19例，下極者19例，中份者11例，背側(cè)者24例，腹側(cè)者12例，外側(cè)者11例，近腎門處者2例，無周圍器官浸潤及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，健側(cè)臥位，腰橋墊高。腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚長約1.5～2 cm，鈍性分離肌層、腰背筋膜進(jìn)入腹膜后隙，手指推開腹膜，置入自制氣囊，注氣450～900 mL，保留3～5 min后排氣拔除氣囊，在此處引導(dǎo)下于腋前、后線肋緣下1cm切開皮膚置入5 mm或10 mm Trocar，腋中線切口置入10 mm Trocar后縫閉皮膚，充入二氧化碳?xì)怏w壓力至12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入監(jiān)視鏡。進(jìn)入腹膜后腔，清除腹膜后脂肪，辨認(rèn)腰大肌，脂肪囊外游離腎蒂，分離出腎動脈主干或供應(yīng)腎腫瘤的腎段動脈，然后沿腰大肌縱形切開Gerota's筋膜和腎周脂肪囊，充分游離腎臟，顯露腫瘤。靜脈快速滴注肌苷2.0g，予Bulldog血管夾阻斷腎動脈主干或供應(yīng)腎腫瘤的腎段動脈，良性腫瘤緊貼包膜行腫瘤切除，惡性腫瘤距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處完整切除腫瘤及周圍組織。腎集合系統(tǒng)損傷或較大血管出血，用4-0可吸收線仔細(xì)縫合，腎創(chuàng)面較大，可予止血紗布填塞后2-0可吸收線配合Hem-o-lok連續(xù)縫合，放開Bulldog血管夾。如腎創(chuàng)面仍出血較多，可再予“8”字形縫合或連續(xù)縫合加固止血。手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，置入自制標(biāo)本袋將切除標(biāo)本從腋后線切口取出，從腋中線切口處常規(guī)放置中號引流管1根，拔除各Trocar，縫合各切口。

2 結(jié)果

本組49患者例均經(jīng)手術(shù)成功切除腫瘤，無中轉(zhuǎn)開放及臟器損傷者。平均手術(shù)時(shí)間82(45～130)min，2例未阻斷腎蒂，42例阻斷腎動脈主干，5例行超選擇性腎段動脈阻斷，腎動脈有2個(gè)分支者9例，3個(gè)分支者4例，平均熱缺血時(shí)間27(13～40)min，術(shù)中平均出血250(50～500)mL。術(shù)后病理確診腎透明細(xì)胞癌35例、乳頭狀腎細(xì)胞癌2例、腎血管平滑肌脂肪瘤9例、嗜酸細(xì)胞瘤3例，惡性腫瘤切緣均陰性，病理分期pT1aN0M028例，pT1bN0M09例。術(shù)后尿漏者1例，未予特殊治療1周后尿漏消失。腎周血腫者1例，CT示血腫大小約4 cm×3 cm×3 cm，予絕對臥床2周后復(fù)查CT已基本吸收。腎功能不全者1例，Cr為184 μmol/L，腎腫瘤為6cm，位于上極腹側(cè)，腎動脈3個(gè)分支，阻斷時(shí)間40 min，對側(cè)腎為腎結(jié)石，術(shù)后隨訪3個(gè)月后腎功能正常。術(shù)后平均住院時(shí)間9(7～12)d。所有患者隨訪時(shí)間4～49個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

開放腎部分切除(open partial nephrectomy，OPN)已逐漸被多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所接受，但LPN因手術(shù)難度較大，仍未能在我國普遍開展，并且有許多問題亟待解決，如LPN的適應(yīng)證、完善的創(chuàng)面操作技術(shù)、腎臟熱缺血時(shí)間、如何確保切緣陰性、手術(shù)的合并癥等問題，都制約了LPN的臨床推廣［2］。但隨著腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的提高，近年來已有較多國內(nèi)外學(xué)者［3］報(bào)道，發(fā)現(xiàn)其具有安全、出血少、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，具有與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果，手術(shù)合并癥在早期較多，后期亦與開放手術(shù)相似。

腎臟良性腫瘤、孤立腎、雙側(cè)腎癌患者以及對側(cè)腎功能有潛在腎功能不全患者可行LPN已被接受，而對于早期單發(fā)腎癌是否行LPN存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑＜4.0cm，且位于腎臟一極，呈外生性生長，浸潤淺的腎腫瘤行LPN是安全可行的。以往我們認(rèn)為腫瘤＞4.0cm，位于腎門旁、直接毗鄰腎門大血管的腫瘤(腎門腫瘤)是LPN的禁忌證。但隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在這一標(biāo)準(zhǔn)已不適用，只要確保切緣陰性，不再是 LPN 的禁忌證［4-6］。Gill I S 等［7］報(bào)道了25例腎門旁腫瘤行LPN，腫瘤平均直徑為3.7(1～10.3)cm，所有手術(shù)均獲成功，切緣均為陰性。本組腫瘤直徑＞4.0cm者9例，近腎門處2例，均成功切除腫瘤。但此類腫瘤手術(shù)難度較大，術(shù)中切除深度大，縫合技術(shù)復(fù)雜，熱缺血時(shí)間較長，手術(shù)并發(fā)癥較多。本組術(shù)后發(fā)生尿漏、腎周血腫均為近腎門處腫瘤，并且熱缺血時(shí)間分別為35、38 min，明顯大于平均水平。目前對于大腫瘤、腎盂旁腫瘤尚未有多中心、大樣本的研究來證實(shí)LPN的可行性，所以對此類腫瘤選擇LPN需謹(jǐn)慎。

對于腹腔鏡手術(shù)徑路，由于我們剛開展腹腔鏡手術(shù)均采用后腹腔鏡徑路，至今已有10余年，對后腹腔的解剖及操作已很熟悉，本組病例我們采取的均是后腹腔鏡徑路。此路徑的優(yōu)點(diǎn)是能夠快速控制腎動脈，因?yàn)榻馄噬夏I動脈在腎蒂的后方，并且不干擾腹腔臟器，胃腸功能恢復(fù)快，尤其適用于有腹腔手術(shù)史的患者;缺點(diǎn)是操作空間較小，需要自制氣囊擴(kuò)大腹膜后間隙，并在手術(shù)中擴(kuò)大空間，操作難度較大。國外大都采用經(jīng)腹腔徑路，此徑路優(yōu)點(diǎn)是操作空間大，氣腹空間建立相對容易，操作難度相對較小;缺點(diǎn)是尋找腎動脈不如后腹腔途徑快，并且干擾腹腔臟器。胃腸功能恢復(fù)慢，有腹腔手術(shù)史的患者相對禁忌。

LPN手術(shù)的主要操作要點(diǎn)在于控制創(chuàng)面的出血和縫合。若腫瘤＜4.0cm，位置好，特別是腎中下極背側(cè)，呈外生性生長，切除腫瘤容易，可不阻斷腎蒂。本組2例腫瘤位于腎下極背側(cè)者，直徑分別為1.5、2.0 cm，術(shù)中未阻斷腎蒂，并且術(shù)中出血少，分別為50，65 mL。其余47例患者行阻斷腎蒂控制出血，其中42例阻斷腎動脈主干，5例行超選擇性阻斷腎段動脈，均用相應(yīng)大小的Bulldog血管夾阻斷血管。根據(jù)文獻(xiàn)［4］及我們的經(jīng)驗(yàn)分離腎動脈主干應(yīng)遠(yuǎn)離腎門，以免進(jìn)入腎動脈分支，分離供應(yīng)腎腫瘤的腎段動脈應(yīng)先找到相應(yīng)的腎動脈分支后向腎內(nèi)分離。本組分離腎動脈時(shí)發(fā)現(xiàn)腎動脈有2個(gè)分支9例，3個(gè)分支4例。后期我們行腎動脈血管CT成像(腎CTA)以了解腎動脈分支、走行、分布等情況，指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中處理腎動脈，手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、出血量等均比前期少。腎創(chuàng)面的縫合是另一個(gè)操作難點(diǎn)，我們采用2-0可吸收線配合Hem-o-lok連續(xù)縫合，此種無需打結(jié)的LPN縫合技術(shù)安全可靠，簡便快速，易于操作，只是在阻斷腎動脈前需備好尾端帶有Hem-o-lok的縫線。對于創(chuàng)面內(nèi)較大血管出血，予4-0可吸收線8字縫扎，若發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞集合系統(tǒng)有裂口，4-0可吸收線縫合以防止尿漏。本組有7例患者發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞集合系統(tǒng)破裂，予以縫合修補(bǔ)，1例患者發(fā)生尿漏。

制約LPN廣泛開展的瓶頸是腎臟的熱缺血時(shí)間。腎臟在常溫下到底能耐受多久，Desai M M等［8］報(bào)道腎臟可以耐受30 min的熱缺血，但更長時(shí)間的熱缺血會導(dǎo)致腎功能損害。由于LPN的技術(shù)難度大，在開展的早期腎臟熱缺血時(shí)間一般都比OPN長。國內(nèi)外有報(bào)道［9-11］采用多種方法使腎臟表面溫度降低，縮短熱缺血時(shí)間，比如用冰水灌注手術(shù)野，腎動脈里插管灌注冰0.9%氯化鈉注射液，腎盂冰水灌注等，但在我們的臨床實(shí)踐中均有一定的難度，實(shí)用價(jià)值并不很大。我們的經(jīng)驗(yàn)是腎蒂阻斷前快速靜脈滴注肌苷2g，腎創(chuàng)面予2-0可吸收線配合Hem-o-lok快速連續(xù)縫合，縮短縫合時(shí)間，盡可能超選擇性阻斷腎段動脈，進(jìn)而使腎臟熱缺血時(shí)間減少，減輕腎臟功能的損害。本組早期8例病例熱缺血時(shí)間＞30 min，后期隨著操作技術(shù)的提高和縫合技巧的改進(jìn)，熱缺血時(shí)間均在30 min以內(nèi)。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全者，腎動脈阻斷時(shí)間為40 min。

對于惡性腫瘤患者，如何確保手術(shù)切緣陰性至關(guān)重要，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處完整切除腫瘤是安全的［12］。我們在術(shù)前行腎臟CT平掃+增強(qiáng)、CT三維重建技術(shù)及腎血管重建，了解腫瘤侵犯深度、與腎盂腎盞的關(guān)系、腎動脈分支、走行、分布等情況，指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中處理腎腫瘤及腎動脈等，把握腫瘤切除深度。切除腫瘤后應(yīng)仔細(xì)檢查腫瘤完整性及切緣情況，若懷疑切緣陽性，可送術(shù)中冰凍病理確認(rèn)。本組全部患者的術(shù)后病理切緣均陰性。

出血和尿漏是LPN術(shù)后主要的合并癥［13］，主要與腎創(chuàng)面的處理有關(guān)。若腎盂腎盞有損傷，需精細(xì)的縫合修補(bǔ)，可有效預(yù)防尿漏。腎創(chuàng)面的縫合止血應(yīng)徹底牢靠，我們采用2-0可吸收線配合Hem-o-lok連續(xù)縫合創(chuàng)面，縫合的松緊度易把握，不會切割腎臟。本組術(shù)后1例患者發(fā)生腎周血腫，出現(xiàn)1例尿漏，保守治療后均痊愈。

本研究通過對49例RLPN患者的臨床分析，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道說明RLPN具有安全、微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但其手術(shù)操作難度相對較高，對術(shù)者的要求更高，要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，所以必須掌握好相應(yīng)的手術(shù)指征。本組資料顯示，在手術(shù)技術(shù)成熟的前提下開展RLPN是安全可行的，隨著腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，相信會有一個(gè)廣闊的發(fā)展和應(yīng)用空間，有望替代OPN，可在有條件的醫(yī)院臨床推廣。

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