(青州市人民醫(yī)院，山東青州 262500)

跟骨骨折是足部的常見損傷，占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊、病理解剖復(fù)雜，絕大多數(shù)累及跟距關(guān)節(jié)，故治療效果一直不甚理想。2003年9月～2007年12月，我們采用小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療32例(36足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者32例，男27例，女5例;年齡13～65歲，平均37.6歲。其中左足跟骨骨折19例、右足跟骨骨折17例、雙跟骨骨折4例，均為閉合性新鮮骨折;致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?5例，車禍傷6例，重物砸傷1例。術(shù)前均行患足跟骨側(cè)位、軸位攝片及三維CT掃描，骨折按Sanders分型［1］為Ⅱ型7足(ⅡA型2足，ⅡB型2足，ⅡC型3足)，Ⅲ型21足(ⅢAB型5足，ⅢBC型12足，ⅢAC型4足)，Ⅳ型8足;常規(guī)X線所測(cè) Bohler’s角平均為 6.7°。

1.2 手術(shù)方法 32例患者均于傷后7～12 d行小切口切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)(術(shù)前抬高患肢，采用20%甘露醇及馬栗種子提取物消腫)。①手術(shù)均采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，手術(shù)入路采取改良的跟骨外側(cè)直形小切口，從外踝后上方約0.5 cm處至跟骰關(guān)節(jié)直線切開，長6～7 cm，以最大限度顯露跟距關(guān)節(jié)為主，全層切開皮膚;仔細(xì)顯露切口下方的腓骨長短肌腱鞘，盡量從跟骨表面的附著處銳性剝離，將腓骨長短肌腱上下牽開，于切口上下跟骨表面潛行銳刀剝離軟組織以顯露整個(gè)跟骨及跟距和跟骰關(guān)節(jié)。②術(shù)中注意保護(hù)切口周圍的軟組織及足底外側(cè)皮神經(jīng)，使足踝極度內(nèi)翻并將皮瓣整體向上牽開即可清楚的顯露跟距關(guān)節(jié)，將塌陷移位的跟骨關(guān)節(jié)面骨塊直視下抬高復(fù)位，以跟距關(guān)節(jié)面的復(fù)位為原則，盡最大可能恢復(fù)跟骨的Bohler’s角和整體形態(tài):首先將帶有關(guān)節(jié)面的骨片復(fù)位，使跟骨關(guān)節(jié)面平整，并用較細(xì)的克氏針作臨時(shí)固定;然后通過擠壓跟骨兩側(cè)及下拉跟腱、撬撥等方法恢復(fù)跟骨的Bohler’s角和跟骨的高度、寬度、長度，并用較細(xì)克氏針做臨時(shí)固定，C型X線機(jī)透視確定跟距關(guān)節(jié)面等復(fù)位是否良好。③選適宜跟骨鋼板植于適當(dāng)?shù)奈恢?，首先保證在跟骨的關(guān)節(jié)軟骨塊下有1～2枚螺釘起真正支撐和固定作用;再分別于跟骨頭和跟骨結(jié)節(jié)位置各打入2枚螺釘，以實(shí)現(xiàn)跟骨的三點(diǎn)固定(跟骨結(jié)節(jié)處的3～4枚螺釘可用較細(xì)克氏針先從皮膚外側(cè)探查鋼板的釘孔所在位置，切開一小切口鉆孔并擰入螺釘);如帶有關(guān)節(jié)面的骨片下方骨質(zhì)缺損較大，可取髂骨植入以發(fā)揮一定支撐作用。④術(shù)畢常規(guī)放置皮片引流，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪觀察 ①術(shù)后處理:抬高患肢，24 h后拔除引流皮片，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始踝關(guān)節(jié)及各足趾的功能鍛煉;常規(guī)應(yīng)用抗生素4～8 d;術(shù)后2周拆線，根據(jù)影像學(xué)復(fù)查情況進(jìn)行針對(duì)性恢復(fù)和負(fù)重練習(xí)。②隨訪觀察:局部切口愈合情況;復(fù)查X線片測(cè)量Bohler's角;足外形、跟骨寬度及跟骨外翻情況;采用 Maryland Foot Score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，從疼痛與功能兩方面評(píng)定臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組術(shù)后均獲得5～36個(gè)月(平均17.6個(gè)月)隨訪，2例發(fā)生局部切口延遲愈合，經(jīng)換藥后3周愈合;X線片復(fù)查示Bohler’s角平均為31.5°，與術(shù)前比較P＜0.05;36足外形均恢復(fù)正常、跟骨寬度雙側(cè)基本一致，無一例出現(xiàn)跟骨外翻;臨床療效為優(yōu)(90～100分)27足、良(75～89分)7足、一般(50～74分)2足，優(yōu)良率為94.4%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備 局部良好的軟組織條件是減少術(shù)后皮膚壞死、感染和不愈合的基礎(chǔ)。由于跟骨周圍局部情況特殊，皮下組織少、血運(yùn)差，加之骨折后跟骨松質(zhì)骨滲血較多，致使局部軟組織腫脹明顯和張力較大，故術(shù)前需要進(jìn)行消腫等對(duì)癥處理。一般采用抬高患肢、冷敷、靜滴甘露醇、口服消腫藥物等方法。如病情允許，傷后1周左右局部軟組織腫脹情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)較好。本組32例均未出現(xiàn)感染，僅1例出現(xiàn)切口延遲，并發(fā)癥發(fā)生率(19% ～31%)低于文獻(xiàn)報(bào)道［3］。對(duì)于跟骨骨折，常規(guī)X線平片檢查即可了解骨折的基本情況。筆者認(rèn)為除標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)、軸位X線平片外，還應(yīng)拍跟骨的Borden位X線片及行三維CT檢查。跟骨的側(cè)位X線片可基本確定骨折是否涉及距下關(guān)節(jié)，Borden位則可進(jìn)一步明確后關(guān)節(jié)面的損傷程度及損傷位置，而三維CT掃描可從跖位、結(jié)節(jié)位、冠狀位和矢狀位4個(gè)面準(zhǔn)確了解骨折嚴(yán)重程度和骨塊大小、移位、分布情況。上述各項(xiàng)檢查對(duì)指導(dǎo)術(shù)中骨折塊的復(fù)位和固定非常重要。

3.2 手術(shù)切口的選擇及術(shù)中操作的微創(chuàng)性 筆者認(rèn)為本組采用的改良外側(cè)小直切口較傳統(tǒng)“L”形切口有一定優(yōu)越性和可行性。主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn):①可使跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)都能得到良好的顯露，有利于關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位固定。②可避免軟組織的大面積剝離，從而降低軟組織缺血、壞死及感染發(fā)生率。③不易損傷跟骨外側(cè)動(dòng)脈，利于保護(hù)外側(cè)軟組織的血供。此外，本組借鑒了LISS打螺釘?shù)脑?，用?xì)克氏針探查鋼板孔，此可最大程度減輕鋼板周圍軟組織的剝離，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件。傳統(tǒng)的“L”形切口雖可良好的暴露跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，但對(duì)軟組織的損傷非常嚴(yán)重，易引起不愈合、切口壞死、感染等并發(fā)癥。但本組手術(shù)切口也有其局限性，主要缺點(diǎn)為易損傷足背外側(cè)皮神經(jīng)及腓骨長、短肌腱。

3.3 跟骨外形和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位 ①跟骨外形:跟骨受到強(qiáng)大暴力時(shí)容易形成塌陷骨折，使部分距骨壓入跟骨，導(dǎo)致骨折后跟骨增寬、高度下降等外形改變，后者將影響跟距關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并可能引起繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。有關(guān)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)良率，有文獻(xiàn)報(bào)道＞80%，另有文獻(xiàn)報(bào)道＜20%，且二者的術(shù)后評(píng)價(jià)方法相同。究其原因主要是對(duì)跟骨外形的恢復(fù)未提及，可見跟骨外形的恢復(fù)對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的預(yù)后有重要意義。本組病例隨訪中也發(fā)現(xiàn)，良好的跟骨外形更加美觀、穿鞋更加舒適，患者滿意程度提高;而跟骨外形上的缺陷經(jīng)常影響患者足部的活動(dòng)范圍，進(jìn)而影響日常行走功能，遠(yuǎn)期更易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。②關(guān)節(jié)面:跟骨骨折不僅要恢復(fù)跟骨的形態(tài)、高度、寬度等，更重要的是要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)節(jié)面殘留小的臺(tái)階即能引起距下關(guān)節(jié)負(fù)重和接觸點(diǎn)發(fā)生改變，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。跟骨上方與距骨形成前、中、后3個(gè)距下關(guān)節(jié)，同時(shí)跟骨與周圍的舟骨及骰骨相關(guān)節(jié)，故跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折尤其是涉及距下關(guān)節(jié)的骨折同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣，也應(yīng)該解剖復(fù)位，否則可引起關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等癥狀，從而影響足部功能。俞光榮等［5］認(rèn)為跟骨骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，術(shù)中良好的復(fù)位和可靠的固定是取得良好療效的保證。開放復(fù)位雖然危險(xiǎn)，但是非手術(shù)治療不能很好地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)功能，療效不理想，因此有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最好行外科手術(shù)治療，以便于更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位不僅有助于骨折的愈合，而且對(duì)術(shù)后的功能鍛煉非常重要，是改善患者預(yù)后的保證。

綜上所述，小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效滿意、并發(fā)癥少，值得臨床借鑒。涉及距下關(guān)節(jié)面的塌陷性跟骨骨折，只要患者情況允許，應(yīng)首選切開復(fù)位解剖行跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和跟骨良好的外形、恢復(fù)足部功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus［J］.Bone joint Surg(Am)，2000，82(2):225-250.

［2］Sanders R，F(xiàn)ortin P，Di Pasquale T.Operative treatment in 120 dieplaced intraarticular calcaneal fractures:rdsults using a prongnstic computed tomography scan classification［J］.Clin orthop Relat Res，1993，(290):87-95.

［3］Benirschke SK，Kramern PA.Wound healing compications in closed and open calcaneal fractures［J］.J Orthop Traunma，2004，18(1):1.

［4］Rammelt S，Gavilk JM，Barthel S，et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intrarticular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int，2002，23(10):906-916.

［5］俞光榮，梅炯，蔡宣松，等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告［J］.中國矯形外科雜志，2000，7(8):755-757.