熊家銳，王本瀚，王慶宣，張長遠(yuǎn)，張?jiān)赂撸|

在顱腦損傷（TBI）院前急救中，對出現(xiàn)腦疝征象的患者，常用的顱內(nèi)壓（ICP）干預(yù)措施是甘露醇脫水與過度換氣，以暫時(shí)緩解腦干受壓，為院內(nèi)開顱手術(shù)爭取時(shí)機(jī)[1]。但對顱內(nèi)急性出血患者，如不能立即開顱清除血腫，上述措施實(shí)施后的不良反應(yīng)（如顱內(nèi)出血量增加等）反而會(huì)加重患者的病情。對TBI后有天幕疝證據(jù)的特急性顱內(nèi)血腫疑似患者，針對其可能存在的血腫進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)，是筆者先期報(bào)道的“重型TBI高級救治系統(tǒng)”組織化院前救治的特點(diǎn)之一[2-4]。本文通過對初步應(yīng)用情況的總結(jié)，就其必要性與可行性進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2000-01～2003-12經(jīng)“重型TBI高級救治系統(tǒng)”院前救治腦疝期急性顱內(nèi)血腫275例[3,4]。其中院前死亡11例，院前復(fù)蘇時(shí)雙側(cè)瞳孔固定（直徑＞4 mm、對強(qiáng)光無反應(yīng)）[5]或呼吸循環(huán)中樞衰竭90例（由就近下級醫(yī)院收治），余174例分別由3所三甲醫(yī)院收治。174例中，168例符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時(shí)間≤3 h，院前（含轉(zhuǎn)運(yùn)期）出現(xiàn)天幕疝證據(jù)后，按“重型TBI高級救治系統(tǒng)”院前TBI危象處理方案，實(shí)施了ICP干預(yù)，但干預(yù)前未出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大與呼吸、循環(huán)中樞衰竭；②院內(nèi)急診室CT掃描后或直接行急診開顱血腫清除術(shù)，CT或術(shù)中證實(shí)為幕上顱內(nèi)血腫。根據(jù)院前條件并結(jié)合家屬意愿，168例患者行微創(chuàng)手術(shù)ICP干預(yù)77例 （治療組），非手術(shù)ICP干預(yù)91例（對照組）。將兩組與預(yù)后密切相關(guān)的臨床資料（干預(yù)前）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，發(fā)現(xiàn)具有可比性[6]。

1.2 院前顱內(nèi)血腫天幕疝ICP干預(yù)依據(jù) 按 “重型TBI高級救治系統(tǒng)”救治方案，已完成院前創(chuàng)傷生理復(fù)蘇后的患者，仍存在或出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔相繼散大（直徑＞4 mm），但瞳孔散大前有中間清醒期或意識障礙進(jìn)行性加重,而又不能用顱外因素解釋上述神經(jīng)功能的惡化。

1.3 院前顱內(nèi)血腫天幕疝ICP干預(yù)方法

1.3.1 非手術(shù)干預(yù) 予20%甘露醇（0.25～1 g/kg·次）快速靜脈滴注同時(shí)，氣管插管接呼吸氣囊，手捏氣囊過度換氣（成人20 次/min、兒童 30 次/min、嬰幼兒 35 次/min）[7]。注意事項(xiàng)：甘露醇靜脈滴注應(yīng)在容量復(fù)蘇完成前提下進(jìn)行；過度通氣應(yīng)采用短時(shí)程、間歇方式，連續(xù)過度通氣不宜超過0.5 h，散大瞳孔回縮＞1 mm后可停止過度通氣，進(jìn)入院內(nèi)急診室后，應(yīng)即刻血?dú)夥治鰴z查調(diào)整通氣，并急診CT掃描后或直接開顱手術(shù)。

1.3.2 微創(chuàng)手術(shù)干預(yù) 向陪送人員或單位領(lǐng)導(dǎo)說明傷情和手術(shù)的必要性，請其確認(rèn)并在手術(shù)同意書上簽字。手術(shù)可在受傷現(xiàn)場、急救站或救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行，術(shù)者應(yīng)為神經(jīng)外科醫(yī)師，完成時(shí)限應(yīng)≤10 min。①置患者仰臥位，根據(jù)損傷機(jī)理、外傷性質(zhì)、頭部著力點(diǎn)以及神經(jīng)定位體征確定頭皮穿剌點(diǎn)；②常規(guī)消毒頭皮術(shù)野，鋪無菌巾，2%利多卡因5 ml局麻穿刺點(diǎn)；③將YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針（北京萬特福公司）接自動(dòng)電鉆后一次性鉆透頭皮及顱骨，將穿刺針置入顱內(nèi)≤5 cm，邊進(jìn)針邊通過其硬通道技術(shù)抽吸液態(tài)血腫，如無血腫可選另一穿剌點(diǎn)，但最多不能超過3處穿剌點(diǎn)；④血腫抽吸后接無菌引流袋持續(xù)引流，直至院內(nèi)急診CT掃描后或直接開顱手術(shù)。

2 結(jié) 果

兩組腦疝院前救治用時(shí)（含轉(zhuǎn)運(yùn)）分別為：治療組（90±35） min、對照組（87±42） min（P＞0.05）；入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大（直徑＞4 mm，強(qiáng)光照射無回縮）患者分別為：治療組23.38%、對照組50.55%（P＜0.05)；開顱術(shù)中顱內(nèi)血腫量分別為：治療組（75±19） ml、對照組（110±13） ml（P＜0.05)；入院后 4h 內(nèi)曾出現(xiàn)1次以上收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，治療組為11.69%、對照組為 35.16%（P＜0.05）。傷后 1年隨訪，GOS恢復(fù)良好率，治療組為38.96%、對照組為17.58%（P＜0.05）；治療組與對照組的病死率分別為18.18%、40.66%（P＜0.05）。以上結(jié)果說明：微創(chuàng)手術(shù)顱內(nèi)血腫干預(yù)，可在不明顯延長院前救治時(shí)間前提下，能有效減少腦疝患者的顱內(nèi)血腫量，緩解腦干受壓，為院內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)贏得時(shí)機(jī)，從而使預(yù)后明顯改善。

3 討 論

傷后3 h以內(nèi)形成的顱內(nèi)血腫稱之為創(chuàng)傷性特急性顱內(nèi)血腫，因出血速度快，使其院前腦疝發(fā)生率高，而腦疝的類型又以天幕疝最為常見，預(yù)后較差[2]。筆者分析導(dǎo)致其預(yù)后差的原因主要有以下兩點(diǎn)：①不能達(dá)到在較短時(shí)間內(nèi)開顱手術(shù)：顱內(nèi)血腫天幕疝形成后，如延遲3 h以上開顱血腫清除，其COS植物狀態(tài)與病死率之和，將由40%增加至63%[8]，因此，西方發(fā)達(dá)國家在重型TBI組織化院前救治中，對腦疝期急性顱內(nèi)血腫的救治原則是：在常規(guī)ICP干預(yù)的同時(shí)，以最快的速度轉(zhuǎn)移至院內(nèi)并開顱手術(shù)[7,9]；我國農(nóng)村人口多，93%的重型TBI受傷現(xiàn)場在農(nóng)村，院前急救半徑過大，用時(shí)較長，特急性顱內(nèi)血腫一旦院前腦疝形成，要么在院前即死亡，要么到達(dá)院內(nèi)時(shí)已失去了開顱手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[10]；②院前腦疝形成后，常規(guī)ICP干預(yù)手段不能奏效：目前在重型TBI院前救治中，當(dāng)患者有天幕疝證據(jù)時(shí)，常規(guī)使用甘露醇快速靜脈滴注與過度換氣來處理可疑存在的高顱壓，但特急性顱內(nèi)血腫院前尚處于顱內(nèi)出血?jiǎng)討B(tài)期，甘露醇脫水后，ICP暫時(shí)降低往往會(huì)伴隨顱內(nèi)出血量增大，隨之ICP又急劇升高，使腦干受壓進(jìn)一步加重；另外，甘露醇的利尿作用也不利于TBI患者傷后的容量復(fù)蘇，已有證據(jù)表明，TBI患者院前使用甘露醇后，入院后收縮壓明顯下降[11]；而過度換氣亦具有導(dǎo)致醫(yī)源性腦缺血的危險(xiǎn)性；對照組入院后急診開顱術(shù)中所見的顱內(nèi)出血量明顯多于治療組，入院后4 h內(nèi)的低血壓（收縮壓＜90 mmHg）發(fā)生率明顯高于治療組，加之過度通氣可能加重的傷后腦缺血，這些都可能對預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

根據(jù)ICP增高的病理生理，在ICP增高失代償期，減少顱內(nèi)容積，即使少量減少，也可使ICP下降，使腦疝得到暫時(shí)緩解[12]。因此，在不延長院前救治時(shí)間的前提下，采用一種安全、有效的手術(shù)方法，在院前的某個(gè)救治地點(diǎn)或轉(zhuǎn)運(yùn)的急救車內(nèi)，對出現(xiàn)天幕疝征象的可疑顱內(nèi)血腫患者，針對其顱內(nèi)血腫進(jìn)行積極的外科干預(yù)，為院內(nèi)開顱手術(shù)爭取時(shí)間，是在我國廣大農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行組織化重型TBI救治所必要的。YL-1型血腫穿剌針顱內(nèi)血腫清除術(shù)，是集血腫探查、清除、引流于一體的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)，創(chuàng)傷小、可操作性強(qiáng)，能快速清除顱內(nèi)血腫腔內(nèi)液態(tài)血腫，并可將部分固態(tài)血腫經(jīng)粉碎針粉碎后引流出來，在數(shù)分鐘內(nèi)，即可使已處于顱內(nèi)壓增高失代償期的顱內(nèi)容物體積最大限度地減少，使顱內(nèi)壓下降，特別適合院前無CT掃描條件下，急性顱內(nèi)血腫疑似患者腦疝期的應(yīng)急救治[13]。其應(yīng)用結(jié)果提示：治療組入院時(shí)的雙側(cè)瞳孔固定的患者明顯少于對照組；兩組患者入院后均行急診開顱血腫清除術(shù)，治療組術(shù)中所見出血量明顯低于對照組；兩組院前救治所用時(shí)間并無顯著性差異，說明該方法用于重型TBI院前急救是可行的。傷后1年隨訪，治療組恢復(fù)良好率顯著高于對照組、病死率顯著低于對照組，治療組植物狀態(tài)與病死率之和低于國外文獻(xiàn)報(bào)道的40%，療效較明顯。

[1]Brain Trauma Foundation.Guideling for the prehospital management of traumatic brain injury[M].New York:Brain Trauma Foundation,2000;WWW.Braintrauma.org.

[2]涂通今.急癥神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.226-237.

[3]熊家銳，王慶宣，常金生，等.重型顱腦創(chuàng)傷高級救治系統(tǒng)研究[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2002，19（5）：325-328.

[4]熊家銳，王慶宣，張 斌，等.戰(zhàn)時(shí)重型顱腦損傷高級救治系統(tǒng)的建立與探討[J]. 人民軍醫(yī)，2002，45（508）：125-126.

[5]Brain Trauma Task Force.Management and prognosis of severe traumatic brain injury.Part 2:early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury[J].J of Neurotrauma，2000，17(6,7):557-627.

[6]Brain Trauma Task Force.Management and prognosis of severe traumatic brain injury.Pupillary diameter and light reflex[J].J of Neurotrauma，2000，17(6,7):583-590.

[7]Ghajar J.Traumatic brain injury[J].Lancet,2000,356(9):923-929.

[8]Sakas ED,Bullock R,Teasdal G.One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with fixed dilated pupils[J].J Neurosurg,1995,82(9):961-965.

[9]Fearnside MJ,Cook RJ,Mcdougall P,et al.The westmead head injury project outcome in severe head injury.A comparative analysis of pre-hospital,clinical and CT variables[J].British J of Neurosurgery,1993,7(3):267-279.

[10]熊家銳，王慶宣，宋紅法，等.4673例重型顱腦損傷臨床救治的回顧性分析[J]. 前衛(wèi)醫(yī)藥雜志，2001，18（5）：343-345.

[11]Sayre MR,Daily SW,Stern SB,et al.Out-of-hospital administration of mannital to head-injuryed patients does not change systolic blood pressure[J].Acad Emer Med,1996,3(8):840-848.

[12]Juul N,Morris GF,Marshall SB,et al.Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure:influence on neurological deteroration and outcome in severe head injury[J].J Neurosurg,2000,92(1):1-6.

[13]熊家銳，王慶宣，董淼偉，等.微創(chuàng)治療外傷性硬膜外血腫[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6（3）：166-167.