張蓓蓓

食管化學(xué)性灼傷晚期多因瘢痕增生、粘連而形成狹窄，影響患者的生活質(zhì)量。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，應(yīng)用結(jié)腸代食管治療食管良性狹窄,解決患者的進(jìn)食問(wèn)題成為一種良好的治療方法?，F(xiàn)將2011-04-14筆者所在科收治1例食管灼傷致食管瘢痕性狹窄的患者的護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲。食管灼傷后吞咽困難10個(gè)月，進(jìn)食以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，加重1月余，已不能進(jìn)食、進(jìn)水，甚至嘔吐唾液，體重減輕約10 kg，外院予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，效果欠佳。2011-05-12來(lái)院就診，門診以“食管灼傷”入科。該患者生命體征正常，行食管造影檢查提示：食管壁多發(fā)環(huán)形及不規(guī)則狹窄段，狹窄段從胸1水平以下明顯，尤以胸4水平以下為著，呈細(xì)線樣改變；鋇劑通過(guò)狹窄段受阻，腔內(nèi)未見(jiàn)充盈缺損及龕影。在全麻下行結(jié)腸代食管術(shù)，選取適當(dāng)橫結(jié)腸及部分升結(jié)腸經(jīng)胸骨后隧道代食管，分別行食管結(jié)腸吻合、結(jié)腸胃吻合以及結(jié)腸兩斷端吻合。于距屈氏韌帶約20cm處行空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返ICU病房，給予24h心電監(jiān)護(hù)，抗炎、補(bǔ)液、抑酸、抑制血管痙攣及支持等治療，經(jīng)細(xì)致護(hù)理，患者恢復(fù)良好，經(jīng)口漸進(jìn)普食,患者未訴不適，二便正常,術(shù)后未見(jiàn)吻合口瘺及切口感染等并發(fā)癥，體重增加5 kg，于2011-06-15康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 做好術(shù)前宣教：防止感冒受涼；術(shù)前備皮，保證手術(shù)區(qū)皮膚的清潔，預(yù)防感染，做抗生素皮試并記錄結(jié)果；術(shù)前晚通知禁食水，給予鎮(zhèn)靜藥物解除患者的緊張情緒；術(shù)晨留置尿管、胃管；術(shù)前30 min給予杜非半量、阿托品肌肉注射，使患者鎮(zhèn)靜、減少各腺體的分泌；完善血、尿、便常規(guī)、血凝、生化檢驗(yàn)，胸片、上消化道造影，進(jìn)行輸血前檢查、備血以備術(shù)中急用；予抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療；小劑量激素減輕食管黏膜水腫。

2.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前患者食管狹窄時(shí)間長(zhǎng),吞咽困難，因多次就醫(yī)，心理壓力大，加上患者擔(dān)心手術(shù)后的效果，患者入科后責(zé)任護(hù)士熱情接待,及時(shí)掌握其的心理活動(dòng)，主動(dòng)與其溝通交流，并給予心理支持。提供舒適的環(huán)境，使患者盡快適應(yīng)。介紹一些能緩解焦慮的松弛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)看報(bào)、呼吸練習(xí)等。必要時(shí)可配合使用藥物治療。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)家屬陪伴，耐心的向其講解疾病知識(shí)并告知患者術(shù)后可獲得良好的預(yù)后，消除其心理顧念，以緩解其緊張焦慮情緒。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 患者入科時(shí)不能進(jìn)食，體重僅52 kg，消瘦，精神不佳，明顯的營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡。術(shù)前根據(jù)患者具體情況從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，術(shù)前基本狀況好轉(zhuǎn)。

2.1.4 保持口腔衛(wèi)生 口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)的細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，用益口含漱液漱口4次/d，方法：每日餐前漱口，盡量口中保留，充分含漱，如果口腔異味較大，可經(jīng)常漱口。

2.1.5 呼吸道準(zhǔn)備 訓(xùn)練患者腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部感染、肺不張。深呼吸的方法（腹式呼吸）：首先放松腹部，接著用鼻子平穩(wěn)地深深吸氣，吸氣時(shí)保持胸部不斷此時(shí)可感覺(jué)到腹部鼓起，直到整個(gè)肺部充滿了空氣；讓空氣在肺部停頓2～3 s，再用嘴（縮唇）慢慢呼氣。吸呼比是1∶2，頻率8～12次/min。有效咳嗽的方法：坐位或站立，身體向前傾斜，采用縮唇式呼吸方法做幾次呼吸，然后深吸氣后，用力咳嗽，同時(shí)用手抵向腹部，幫助咳嗽。有效排痰的方法：患者坐位，深呼吸、屏氣3～5 s，然后用力進(jìn)行2～3次短而有力的咳嗽，將痰從肺的深部咳出。咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽?？人詴r(shí)間不要太長(zhǎng)，宜在早晨起床后或餐前30 min及睡前進(jìn)行。

2.1.6 腸道準(zhǔn)備 因?yàn)榛颊咭〗Y(jié)腸，所以腸道準(zhǔn)備要特別嚴(yán)格，術(shù)前1 d 8時(shí)、16時(shí)各給予清潔灌腸，術(shù)晨6時(shí)再次給予清潔灌腸，鹽水1000 ml，鏈霉素1 g灌腸用，主要目的就是防止術(shù)后感染引起吻合口瘺。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后24 h密切監(jiān)測(cè)心電圖及血氧飽和度、血壓的變化，如有異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.2.2 呼吸道管理 ①術(shù)后6 h，患者麻醉清醒后，協(xié)助其30°臥位，減輕吻合口的張力，但不能太高，以免重力作用，下垂?fàn)坷呛峡?，引起吻合口瘺；②給予超聲霧化吸入以稀釋痰液，并進(jìn)行胸部體療，鼓勵(lì)患者將呼吸道分泌物咳出，自主咳嗽不滿意時(shí)，按壓胸骨上窩處的氣管，刺激誘發(fā)咳嗽反射，將痰液排除，對(duì)于不能配合的患者必要時(shí)可用搖振法、推壓法、叩拍法處理后，吸痰器吸出。

2.2.3 正確處理術(shù)后疼痛 術(shù)后24 h內(nèi)切口最疼痛，48 h后即會(huì)明顯減輕，若疼痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，?duì)于使用鎮(zhèn)痛泵的患者，護(hù)士需耐心教會(huì)患者或家屬使用方法，無(wú)鎮(zhèn)痛泵的患者遵醫(yī)囑術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

2.2.4 各種管道的護(hù)理 患者術(shù)后留置胃管，頸部半管，縱膈引流管，腹腔引流管，空腸造瘺管。護(hù)理中應(yīng)注意：保持各管道固定通暢，協(xié)助翻身及護(hù)理操作時(shí)防止引流管脫落、移位，觀察各引流管引流液的量、色、性質(zhì)。①胃腸減壓管內(nèi)吸出大量血液或咖啡色樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合搶救；②胸管術(shù)后引流量超過(guò)100 ml/h，持續(xù)3 h以上，并且有血壓下降、心率增快，考慮有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師；③頸部半管腹腔引流管看滲液、引流情況，及時(shí)換藥；患者于術(shù)后3 d拔除腹腔引流及頸部半管；④術(shù)后第6天造瘺口給予適量溫水，無(wú)明顯腹脹癥狀，給予胃腸營(yíng)養(yǎng)，并調(diào)整液體輸入量；進(jìn)液后出現(xiàn)腹脹，予胃腸減壓及胃復(fù)安肌肉注射后有所好轉(zhuǎn)；胃腸功能欠佳，營(yíng)養(yǎng)液緩慢滴注，防止出現(xiàn)腹脹及嘔吐癥狀；密切觀察病情變化，術(shù)后1個(gè)月余拔除空腸造瘺管。

2.2.5 加強(qiáng)抗炎、祛痰、抑制血管痙攣及支持等治療 術(shù)后給予罌粟堿肌肉注射2次/d有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。

2.2.6 飲食的護(hù)理 ①術(shù)后常規(guī)禁食和持續(xù)胃腸減壓：拔除胃管后先飲少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后拔除營(yíng)養(yǎng)管，當(dāng)日禁食水，第2天給少量溫開(kāi)水，逐漸過(guò)渡并觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，原則是少量多餐，由稀到稠，食量逐漸增加；防止進(jìn)食過(guò)多，速度過(guò)快，避免進(jìn)食生、冷、硬的食物；②術(shù)后因防止反流的生理結(jié)構(gòu)被破壞進(jìn)食后易發(fā)生反流或誤吸，所以囑患者進(jìn)食時(shí)保持坐立姿勢(shì)，進(jìn)食后2 h內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)取半臥或把枕頭墊高，以防止食物反流、誤引起吸入性肺炎。因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，患者常嗅到糞便氣味，向患者解釋原因，并指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，一般此情況于半年后能逐步緩解。

2.2.7 并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口瘺，其發(fā)生率高達(dá)15.7%～43.7%。結(jié)腸代食管手術(shù)有3個(gè)吻合口(食管結(jié)腸吻合、結(jié)腸胃吻合以及結(jié)腸兩斷端端端吻合)，吻合口瘺發(fā)生雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，易發(fā)生在術(shù)后5～7 d，多因組織愈合不良、縫合不夠緊密、張力過(guò)大、低蛋白血癥、組織水腫、腹脹引起，患者表現(xiàn)為呼吸困難，高熱，認(rèn)真觀察切口及胸腔閉式引流瓶有無(wú)胃液流出。術(shù)后4次/d測(cè)體溫，密切觀察患者有無(wú)腹痛，保持各種管道在位通暢，避免引流管扭曲打折，保持負(fù)壓球?yàn)樨?fù)壓狀態(tài)，使引流液充分引流，減輕吻合口的張力，保證靜脈營(yíng)養(yǎng)液的準(zhǔn)確輸入。

2.3 出院指導(dǎo) 飲食要合理搭配，少量多餐，進(jìn)食要慢，多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、含適量微量元素食物，避免進(jìn)刺激性食物，注意觀察患者進(jìn)食情況，如吞咽有梗阻感，及時(shí)回醫(yī)院復(fù)查有無(wú)吻合口狹窄，盡量少吃帶果核的水果，以免果核吞入造成吻合口梗阻，如有腹脹、胃脹等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。