肖二艷，董金梅，朱新亞，趙真真

顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，為手部創(chuàng)傷修復(fù)開(kāi)辟了廣闊的領(lǐng)域[1]。而顯微外科術(shù)后的護(hù)理更是手部創(chuàng)傷患者修復(fù)的關(guān)鍵。2011-01～06筆者所在科共收治斷指再植患者57例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組57例。男39例，女18例；年齡1.5～70歲。拇指離斷8例，食指離斷5例，中指離斷12例，環(huán)指離斷15例，小指離斷17例。不全離斷30例，完全離斷27例。缺血時(shí)間0.5～8 h。術(shù)后53例成活，4例壞死。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 斷指再植術(shù)后患者一般設(shè)單間病房，要求病房整潔，保持空氣流通，控制探訪(fǎng)人員，防止交叉感染，嚴(yán)禁在病室內(nèi)吸煙，煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣[2]。 病房紫外線(xiàn)消毒 1～2次/d，室溫控制在 24～26℃，濕度60%～70%。為了保持局部溫度可用40～60 W烤燈照射，燈距為30～50 cm，告知患者及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，如溫度過(guò)低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過(guò)高則加速組織耗氧代謝。

2.2 體位要求 術(shù)后要求患者需絕對(duì)臥床1～2周，以保證再植指體微循環(huán)建立[3]。避免患者側(cè)臥位，因體位改變可導(dǎo)致機(jī)體血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣?；贾珣?yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。小兒患者往往哭鬧不安，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察，是否因憋尿、疼痛、饑餓、體位等原因引起，應(yīng)針對(duì)特殊情況，采用相應(yīng)的措施，適當(dāng)使用冬眠或使用鎮(zhèn)靜劑使其安睡，防止血管危象的發(fā)生。

2.3 飲食護(hù)理 可給予患者高能量、高蛋白、高纖維素飲食，鼓勵(lì)患者多吃雞、魚(yú)、肉、蛋及豆制品等食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，從流食、半流食過(guò)度到普通飲食，少量多餐，鼓勵(lì)患者多飲水，多吃新鮮蔬菜水果，預(yù)防便秘。禁止飲酒，禁食辛辣刺激食物，以防血管危象的發(fā)生。

2.4 血液循環(huán)的觀察

2.4.1 皮膚顏色的觀察 在自然燈光下觀察，正常皮膚為紅潤(rùn)與健側(cè)的皮膚顏色一致或略紅于健側(cè)皮膚，如有皮膚顏色變灰白色是動(dòng)脈痙攣的最早表現(xiàn)，逐漸轉(zhuǎn)為蒼白，說(shuō)明出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，隨著蒼白的皮膚上出現(xiàn)散在性紫色瘀點(diǎn)，為動(dòng)脈栓塞已完全形成；皮膚顏色變暗示靜脈栓塞的早期表現(xiàn)，隨著暗紫皮膚上出現(xiàn)散在的黑紫斑點(diǎn)說(shuō)明栓塞程度的加重；當(dāng)動(dòng)靜脈栓塞同時(shí)發(fā)生時(shí)，再植手指皮膚呈灰暗色，最后成紫黑色。

2.4.2 皮膚溫度的觀察 皮膚溫度的變化是反映再植組織毛細(xì)血管床的重要指標(biāo)，再植術(shù)后手指溫度一般稍高于正常手指，與健側(cè)組織溫差在±0.5℃以?xún)?nèi)呈均衡變化，若溫差>2℃提示動(dòng)脈血流不暢，溫度突然下降3℃，提示動(dòng)脈栓塞。

2.4.3 毛細(xì)血管充盈時(shí)間的觀察 毛細(xì)血管充盈時(shí)間是反映組織成活的最實(shí)際指標(biāo)之一，用一小棉棒或針尖按壓指腹，顏色即轉(zhuǎn)為蒼白色，移開(kāi)后在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅色為正常，該時(shí)間增快表示回流不暢，減慢則表示動(dòng)脈供血不足，完全栓塞時(shí)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失。

2.4.4 組織張力的觀察 再植指體通血后變?yōu)轱枬M(mǎn)或富有彈性，張力大致同健側(cè)或略高于健側(cè)，供血不足，則張力降低；靜脈回流不暢，則張力升高。

2.4.5 針刺或小切口放血 是一項(xiàng)能明確反映再植指體的血液供應(yīng)的最可靠的指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)靜脈循環(huán)障礙的一種直接且有效的方法。用針刺或在局部做0.3～0.5 cm的小切口，觀察出血情況，血供好則快速涌出少量鮮紅色血液，動(dòng)脈供血不足時(shí)不出血或擠出少許血；靜脈回流障礙時(shí)則流出暗紫色血液。

2.5 心理護(hù)理 斷指損傷對(duì)患者心理上是一種嚴(yán)重的打擊，患者常因?qū)κ中g(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)是否成功，對(duì)再植手指的成活、功能、外觀，考慮今后的生活、工作是否會(huì)受到影響等而情緒低落，使患者產(chǎn)生懷疑、逆反心理，會(huì)直接影響治療效果。所以護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，安慰患者，根據(jù)不同個(gè)體需求提供心理支持和幫助，以增強(qiáng)個(gè)體適應(yīng)能力。在治療過(guò)程中，最大限度為患者解除疾病痛苦，保持身心穩(wěn)態(tài)，樹(shù)立其戰(zhàn)勝困難的決心，積極配合治療。

隨著現(xiàn)代化生活工作節(jié)奏的加快，斷指再植發(fā)生在多個(gè)階層，多個(gè)年齡段，因此，對(duì)護(hù)理也提出了更高的要求。術(shù)后護(hù)理可以提高患者對(duì)斷指再植的認(rèn)識(shí)和形成健康的生理心理狀態(tài)，對(duì)于術(shù)后體位、飲食等有了清醒認(rèn)識(shí)，并能正確對(duì)待斷指再植，積極面對(duì)病情，為再植指的恢復(fù)打下了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。在上述基礎(chǔ)的同時(shí)，還嚴(yán)格密切觀察再植指體的顏色、溫度、指腹張力及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等護(hù)理措施，使斷指再植手術(shù)成功率最大化。

[1]程國(guó)良.特殊類(lèi)型斷指再植與展望[J].中華顯微外科雜志，2000，23（1）：19.

[2]程國(guó)良，潘達(dá)德.30例斷指再植失敗的原因分析[J].手外科雜志，1985，創(chuàng)刊號(hào)：15.

[3]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.507-509.