李遠(yuǎn)安

我院骨科對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位采取切開(kāi)復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后出現(xiàn)鋼板及螺釘脫出、皮膚切口感染等問(wèn)題，病人不滿意。作者對(duì)3例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者施行改良克氏針內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組3例，男性2例，女性1例;年齡25～43歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷2例，墜落傷1例。3例均為前脫位;第1次手術(shù)2例，第2次手術(shù)1例。

2 治療方法 局麻或全麻下，以胸鎖關(guān)節(jié)為中心做一橫切口，長(zhǎng)約5cm。保留破損的胸鎖關(guān)節(jié)囊，從鎖骨胸骨端向肩峰端平行鉆入2枚直徑2.5mm克氏針并從鎖骨肩峰端穿出，將克氏針拔出，用手指向下按壓鎖骨的胸骨端，使胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位;將2枚克氏針從鎖骨肩峰端骨孔順行鉆入，深度到達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)面后再進(jìn)入胸骨1cm(以術(shù)中測(cè)量胸骨矢狀中心線距胸鎖關(guān)節(jié)距離為依據(jù))。將1枚克氏針自針道外口處做記號(hào)后取出，自記號(hào)處彎曲一定弧度，將針尾約2cm處彎曲做成一圓環(huán)，環(huán)面貼緊鎖骨表面，完成后將此改良克氏針插入針道。同樣方法制作另1枚克氏針，在鎖骨肩峰端(不超出克氏針圓環(huán)位置)，用電鉆裝上1.5mm克氏針鉆孔，將鋼絲自骨孔穿出，再套入2枚克氏針圓環(huán)內(nèi)，擰緊鋼絲，檢查見(jiàn)固定可靠，用絲線縫合受損的關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

3 結(jié)果 無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，6周拔針時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)完全愈合。經(jīng)3～15個(gè)月隨訪，均未發(fā)生再脫位，3例患者均已恢復(fù)工作及生活能力，治療結(jié)果滿意。

典型病例:患者男性，47歲。因高處墜落傷致左側(cè)胸部多發(fā)性肋骨骨折、左胸鎖關(guān)節(jié)脫位(圖1)，第1次行左胸鎖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第3天左胸鎖關(guān)節(jié)固定失敗，胸骨端螺釘松動(dòng)，頂壓皮膚。再次手術(shù)取出螺釘及鋼板，改用改良克氏針及鋼絲固定。術(shù)后復(fù)查X線片見(jiàn)復(fù)位滿意(圖2)，6周后取出克氏針及鋼絲，術(shù)后15個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)胸鎖關(guān)節(jié)再脫位(圖3)。

圖1 術(shù)前X線片:左側(cè)肋骨骨折、左胸鎖關(guān)節(jié)脫位

圖2 術(shù)后即刻X線片:胸鎖關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位

圖3 術(shù)后15個(gè)月X線片(正側(cè)位):內(nèi)固定取出后13.5個(gè)月，胸鎖關(guān)節(jié)脫位無(wú)復(fù)發(fā)

討 論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位少見(jiàn)［1］，且前脫位較多，后脫位及向上脫位較少。胸鎖關(guān)節(jié)系平面關(guān)節(jié)，加上肩臂重量的杠桿作用，導(dǎo)致復(fù)位后解剖關(guān)系的維持需要較大力學(xué)強(qiáng)度。如果采用鋼板螺釘內(nèi)固定的方法，失敗的可能性非常大。因?yàn)槊撐坏牧α看怪庇阡摪澹藭r(shí)維系穩(wěn)定性的力量?jī)H靠胸骨上螺釘?shù)目拱纬隽?。胸骨較薄，螺釘在胸骨的把持力不足以維持胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。據(jù)筆者有限的臨床經(jīng)驗(yàn)(自己的病例和進(jìn)修期間的病例)，采用鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位均以失敗告終。筆者采用克氏針經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)固定，其強(qiáng)度足以對(duì)抗胸鎖關(guān)節(jié)脫位的力量。該方法最大的隱患是克氏針可能自鎖骨側(cè)退出或進(jìn)入胸腔，筆者將克氏針尾端彎曲后做成環(huán)狀，并在鎖骨近端鉆一小孔用鋼絲穿過(guò)克氏針尾之環(huán)固定克氏針，妥善的解決了這一問(wèn)題。術(shù)后不需要石膏外固定，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，術(shù)后外觀滿意。作者認(rèn)為以上3種脫位都能用此方法固定。

本方法簡(jiǎn)單易行，從力學(xué)原理上解除了胸鎖關(guān)節(jié)所形成的張力，利于關(guān)節(jié)囊的修復(fù)(關(guān)節(jié)囊的修復(fù)是保證遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵)，費(fèi)用低、效果好。術(shù)后6周在局麻下切一小切口，輕松取出克氏針及張力帶鋼絲，可不住院，病人容易接受，值得推廣。此組病例較少，難以概括全部特征，以后收集更多病例積累經(jīng)驗(yàn)。

［1］Yeh GL，Williams GR Jr.Conservative management of sternoclavicular injuries［J］.Orthop Clin North(Am)，2000，31(2):189－203.