趙建英

（蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215021）

急性闌尾炎是消化系統(tǒng)及外科急腹癥中比較常見的疾患之一，既往常僅根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室資料作出診斷。隨著超聲檢查廣泛的應(yīng)用，特別是高頻超聲的運(yùn)用，對(duì)病變的闌尾可以比較直觀顯示，為臨床診斷提供了更為客觀的依據(jù)?，F(xiàn)回顧總結(jié)分析我院2010年1月—2011年10月有超聲記錄可查的經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)的闌尾炎105例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2010年1月—2011年10月，臨床疑診闌尾炎105例，其中男54例，女51例，年齡12～82歲，平均34歲，臨床癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；持續(xù)性或陣發(fā)性右下腹痛或臍周疼痛；惡心，嘔吐。體征：右下腹壓痛、反跳痛，有時(shí)不明顯。以轉(zhuǎn)移性右下腹痛來院就診的85例，發(fā)病時(shí)間3 h～2年，右下腹均有壓痛伴或不伴明顯反跳痛。

1.2 方法

儀器與檢查方法：采用Philips EnVisor C彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率2.0～5.0 MHz；線陣探頭頻率3.0～12.0 MHz；GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率2.0～7.0 MHz，線陣探頭頻率5.0～17.0 MHz。檢查時(shí)，患者取仰臥位，先用凸陣探頭對(duì)右下腹及全腹作多切面掃查，在病變處改用線陣探頭重點(diǎn)仔細(xì)掃查，詳細(xì)觀察闌尾的聲像圖表現(xiàn)，拍片或存儲(chǔ)記錄。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

105例臨床疑診闌尾炎病例中，超聲診斷91例，其中急性單純性闌尾炎11例；急性化膿性闌尾炎71例（闌尾腔內(nèi)伴有糞石9例）；壞疽性及穿孔性闌尾炎10例；闌尾周圍膿腫1例。漏診9例，誤診5例。

2.2 手術(shù)病理診斷結(jié)果

105例臨床疑診闌尾炎全部經(jīng)手術(shù)治療，其手術(shù)及病理診斷情況如下：急性單純性闌尾炎18例；急性化膿性闌尾炎77例（見闌尾腔內(nèi)伴有糞石9例，其內(nèi)還包含1例被超聲檢查誤診為壞疽性及穿孔性闌尾炎病例）；壞疽性及穿孔性闌尾炎8例；闌尾周圍膿腫1例；回腸末端惡性淋巴瘤伴急性單純闌尾炎1例。

2.3 超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照診斷符合率

105例臨床疑診急性闌尾炎超聲診斷符合率為86.6%，其中急性單純性闌尾炎超聲診斷符合率為61.1%；急性化膿性闌尾炎超聲診斷符合率為92.2%；壞疽性及穿孔性闌尾炎超聲診斷符合率為80%；闌尾周圍膿腫超聲診斷與手術(shù)病理診斷相符。

3 討論

3.1 闌尾的解剖結(jié)構(gòu)

急性闌尾炎為最常見的急腹癥。由于解剖學(xué)的特點(diǎn)，闌尾管腔細(xì)窄，開口狹小，壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，系膜較短，使闌尾卷曲成弧形，容易被食物殘?jiān)?、糞石、蛔蟲、腫瘤等造成阻塞而發(fā)炎。正常闌尾長(zhǎng)5.0～7.0 cm，直徑為0.5 cm，屬于腹膜內(nèi)位器官。常見的位置有6種：盆位、回腸前位，回腸后位、盲腸后位、盲腸側(cè)位、盲腸下位[1]。正常闌尾超聲檢查都不易顯示[2]，而闌尾發(fā)炎，其直徑>6 mm，闌尾壁增厚>2 mm時(shí)超聲易于顯示[3]，并將其作為急性闌尾炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。無論闌尾管壁邊緣如何，在一定長(zhǎng)度的范圍內(nèi)，橫向滑動(dòng)掃查，其橫斷面呈現(xiàn)小的“靶環(huán)征”則是診斷闌尾炎的聲像圖依據(jù)。

3.2 急性闌尾炎的聲像圖特征

急性闌尾炎不同的發(fā)展階段與不同的病理類型其聲像圖表現(xiàn)也不同，根據(jù)急性闌尾炎的臨床過程和病理解剖學(xué)變化，分為以下4種類型，即急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。

3.2.1 急性單純性闌尾炎

闌尾輕度腫脹，闌尾各層均有水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，臨床癥狀與體征均較輕。超聲顯示：闌尾形態(tài)稍增大，直徑6.0～10.0 mm，外徑≥7 mm，長(zhǎng)軸切面似蚯蚓狀或微曲的盲管狀弱回聲，管壁的漿膜層呈高回聲或小明亮回聲光帶，管腔中央顯示狹長(zhǎng)的低回聲或無回聲，內(nèi)有密集強(qiáng)光點(diǎn)漂浮，黏膜面連續(xù)性好，略增厚。高頻探頭能清楚顯示這3層回聲。短軸切面呈“同心圓”或“靶環(huán)征”樣結(jié)構(gòu)，壓之一般不發(fā)生形態(tài)改變。CDFI可見到點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)（圖1）。

3.2.2 急性化膿性闌尾炎

常由急性單純性闌尾炎發(fā)展而來，闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。超聲顯示：闌尾腫脹粗大，縱切面呈臘腸形、管狀，外徑≥10 mm，橫切面呈圓形，壁不對(duì)稱性增厚，管腔內(nèi)呈無回聲或低回聲區(qū)，內(nèi)充滿散在分布的強(qiáng)弱不等的細(xì)小點(diǎn)狀漂浮回聲，黏膜層連續(xù)性欠佳，典型者可呈“三層征”，即闌尾壁由內(nèi)向外呈高（黏膜）、低（肌層）、高（漿膜）三層結(jié)構(gòu)回聲，壁周邊的液性暗區(qū)為炎性滲出物。本組中有9例闌尾內(nèi)有糞石強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴淡聲影。CDFI可見到點(diǎn)狀血流信號(hào)（圖2）。

3.2.3 壞疽性及穿孔性闌尾炎

由于闌尾壁全層發(fā)生壞死、黏膜糜爛、層次結(jié)構(gòu)消失，闌尾腔內(nèi)充滿血性或膿性物質(zhì)。超聲顯示：闌尾形態(tài)尚可見或呈不完整管狀結(jié)構(gòu)，粗細(xì)不均，壁明顯增厚，邊界欠清，周圍可見炎性滲出導(dǎo)致的不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)有光斑或強(qiáng)回聲光團(tuán)。急性壞疽性闌尾炎由于闌尾壁的壞死與管腔內(nèi)壓力的顯著增高，?？砂l(fā)生闌尾穿孔。穿孔后的聲像圖可顯示穿孔處闌尾管壁回聲的連續(xù)性中斷，穿孔處周圍見不規(guī)則雜亂的混合回聲或片狀無回聲。壞疽性及穿孔性闌尾炎是一種重癥闌尾。闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端，穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)聲像圖可顯示腸間隙及腹腔其它部位出現(xiàn)液性暗區(qū)（圖3）。

3.2.4 闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，大網(wǎng)膜移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。超聲顯示右下腹闌尾區(qū)異常包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部以低回聲為主、回聲分布不均勻的混合性包塊，包塊內(nèi)有時(shí)可見粗大，結(jié)構(gòu)不清或形態(tài)失常的病變闌尾。闌尾周圍伴有明顯積液征象，可提示闌尾周圍膿腫形成。闌尾穿孔后，當(dāng)出現(xiàn)廣泛性腹膜炎時(shí)，腹腔積膿，下腹部可見大量無回聲暗區(qū)（圖4）。

3.2.5 漏診、誤診原因

本組超聲檢查漏診9例、誤診5例。其中急性單純性闌尾炎漏診7例，急性化膿性闌尾炎漏診2例，急性單純性闌尾炎是超聲與手術(shù)或病理診斷符合率中最低的，行超聲檢查后超聲提示均為右下腹見大片腸氣回聲，未探及明顯異?；芈暋７治鲈颍阂环矫婵赡芘c行超聲檢查時(shí)闌尾病變較輕，聲像圖改變不明顯有關(guān)，另一方面對(duì)急性闌尾炎的超聲間接征象觀察不夠。據(jù)有關(guān)資料顯示超聲診斷闌尾炎與檢查時(shí)距發(fā)病的時(shí)間有關(guān)，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，陽性率越高，在起病10 h以內(nèi)進(jìn)行超聲檢查的陽性率較發(fā)病10 h以上的低[4]。急性化膿性闌尾炎誤診3例，均為盆位闌尾，分別誤診為右側(cè)卵巢囊腫伴感染1例，急性盆腔炎2例。壞疽性及穿孔性闌尾炎誤診2例，病理診斷分別是急性化膿性闌尾炎1例；回腸末端惡性淋巴瘤伴急性單純闌尾炎1例。

綜上所述，超聲是急性闌尾炎首要的影像學(xué)檢查方法，在掃查中注意高頻探頭與低頻探頭的靈活應(yīng)用，特別是應(yīng)用高頻檢查可以更清晰地顯示病變闌尾的位置、大小、程度以及與周圍組織的關(guān)系，顯示腔內(nèi)是否有糞石、積液、氣體等，可以對(duì)急性闌尾炎做出比較正確的診斷，但也應(yīng)結(jié)合臨床，注意與腸道腫瘤，右附件包塊等疾病進(jìn)行鑒別，對(duì)于不易作出鑒別時(shí)，應(yīng)密切隨訪，動(dòng)態(tài)觀察闌尾的改變，以便作出較為正確的診斷，提高診斷符合率，降低誤診漏診率。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：466.

[2]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：1099.

[3]丁杰，夏宇.B超及CT在非典型急性闌尾炎診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（12）：891-893.

[4]李小松.178例闌尾炎的超聲診斷分析 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（13）：143-144.