陳繼貴 施源 路直美 張宇星 陳超 王倩 徐俊 楊睿

（武漢市第八醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 湖北武漢 430010）

2002年1月至2010年12月，我們對358例直腸癌患者進(jìn)行了直腸前切除術(shù)，術(shù)中發(fā)生膀胱、輸尿管、盆腔血管、陰道意外損傷8例，現(xiàn)就其發(fā)生原因及預(yù)防和處理方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2004年12月（前組）行直腸癌前切除術(shù)53例，發(fā)生術(shù)中意外損傷6例，2005年1月至2010年12月（后組）行直腸癌前切除術(shù)305例，發(fā)生術(shù)中意外損傷2例。兩組共358例，男215例，女143例，年齡26～85歲，平均年齡56.9歲。兩組臨床病理資料無顯著性差異。

1.2 術(shù)中意外損傷原因 前組發(fā)生術(shù)中意外損傷6例：其中左輸尿管損傷2例，1例在沒有顯露腹腔段輸尿管的情況下，分離左側(cè)盆腔，將左側(cè)輸尿管盆腔段誤認(rèn)為骶前筋膜給予分離，致使長約5cm的輸尿管被離斷，1例因損傷了卵巢血管，結(jié)扎止血時將輸尿管結(jié)扎切斷；膀胱損傷1例，切開下腹正中腹膜時，將膀胱切開，直到流出尿液才發(fā)現(xiàn)已切破膀胱；骶前出血2例，其中1例發(fā)生在用紗布擦拭骶前時，將骶前靜脈撕破，另1例是超聲刀切破骶前靜脈；陰道損傷1例，在分離直腸前壁時，將陰道后壁誤認(rèn)為是增生的筋膜而切破。后組行直腸前切除術(shù)305例，發(fā)生術(shù)中意外損傷2例；其中電刀灼破陰道后壁1例，電刀灼破骶前靜脈致骶前出血1例。

1.3 術(shù)中意外損傷的預(yù)防方法 2005年1月我們開始注意了手術(shù)中的一些技術(shù)細(xì)節(jié)：①切開下腹正中腹膜時，在無腹肌后鞘的部位開始向兩側(cè)切開腹膜，使腹膜的切口從上向下呈“人”字形；②切開乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜后，首先顯露生殖血管（卵巢血管或精索血管），向右側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸，顯露腹主動脈，在該血管束與腹主動脈之間尋找到輸尿管，顯露其腹腔段，并順其走向下分離跨過髂總動脈，顯露位于髂內(nèi)髂外動脈之間的盆腔段輸尿管直致膀胱后動脈，用濕紗布覆蓋已顯露的全部輸尿管；③電刀頭稍向一側(cè)彎曲，在切割、止血過程中要在直視下操作，電刀與切面的夾角在45°～75°之間；④去除術(shù)中髂前的積血以吸引為主或用紗布一端輕輕擦拭；⑤已婚女性患者在麻醉之后，陰道塞入用大紗布圈制成的大小造合的陰道栓，術(shù)中臺下助手適當(dāng)?shù)耐婆e陰道栓，顯露陰道后壁與直腸前壁的間隙。注意這些技術(shù)細(xì)節(jié)之后，術(shù)中意外損傷的發(fā)生率明顯下降。

1.4 術(shù)中意外損傷的處理 全組發(fā)生左輸尿管損傷2例；1例結(jié)扎切斷的輸尿管損傷行輸尿管端端吻合，內(nèi)置雙J管，3個月后經(jīng)膀胱鏡拔除；1例輸尿管離斷的損傷行膀胱壁瓣輸尿管吻合，內(nèi)置雙J管，3個月后經(jīng)膀胱鏡拔除。出血性損傷3例；骶前靜脈撕裂的1例損傷，用紗布球壓迫后，盡快切除直腸腫塊，閉合遠(yuǎn)側(cè)直腸，乙狀結(jié)腸造瘺，縫合下腹腔腹膜，將小腸與盆腔隔開；去除紗布球，用紗布條填壓并經(jīng)下腹部切口引出紗布條的另一端，縫合上腹部切口，術(shù)后定時經(jīng)此紗布條滴入適量的混有慶大霉素的溶液，術(shù)后第7d開始間斷的去除紗布條，二期縫合下腹部切口；另2例骶前血管損傷出血均用0／5血管縫合線縫合。膀胱、陰道損傷的病例，均用可吸收縫合線縫合。

2 結(jié) 果

358例直腸癌前切除術(shù)中發(fā)生意外損傷8例，占2.23%；其中前組53例直腸癌前切除術(shù)中發(fā)生意外損傷6例，占11.32%，后組305例直腸癌前切除術(shù)發(fā)生意外損傷2例，占0.66%。全部意外損傷中以盆腔血管損傷和左輸尿管損傷為主，占全部損傷的75%。8例意外損傷患者分別經(jīng)縫合、修補(bǔ)、壓迫等方法治愈。本組資料的意外損傷均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，處理及時無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

直腸癌前切除術(shù)中的意外損傷一般較容易發(fā)現(xiàn)，但由于要進(jìn)行結(jié)直腸吻合使得處理較為 困難，特別是骶前的出血性損傷，盆腔的空間有限，視野不清，處理失誤會導(dǎo)致更大的損傷。此時應(yīng)冷靜的分析，必要時改變手術(shù)方式。本組1例骶前血管撕裂的患者由于出血兇猛，只有將出血處用紗布塊壓迫，暫時控制出血后，改行了直腸癌切除、遠(yuǎn)側(cè)直腸封閉、乙狀結(jié)腸造瘺；經(jīng)進(jìn)一步觀察，骶前血管撕裂較大，只能用首尾相連的長紗布條進(jìn)行填塞壓迫，為了避免骶前填塞物造成的小腸損傷，將下腹腔的腹壁腹膜游離，縫合下腹腔腹膜，使盆腔與腹腔隔離，進(jìn)行骶前填塞，下腹部切口敞開以便引出填塞物的另一端和觀察出血情況，填塞物拔除后二期縫合切口［1］。骶前血管的銳性損傷一般傷口較整齊，用血管縫合針線進(jìn)行縫合是可行的，本組病例中的其他2例骶前出血經(jīng)用縫合而愈。輸尿管切斷、失如果超過5cm則應(yīng)進(jìn)行膀胱壁瓣輸尿管的吻合，并內(nèi)置雙J管，術(shù)后3個月經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

直腸癌前切除術(shù)中的意外損傷只要規(guī)范操作是可以減少的，甚至是可以避免。本組2005年及以后的病例中由于強(qiáng)調(diào)注意術(shù)中的操作細(xì)節(jié)，發(fā)生意外損傷明顯減少，在行直腸癌前切除術(shù)的305例患者中無輸尿管損傷，與其他文獻(xiàn)所報道的發(fā)生率有很大的區(qū)別［2～4］。因此，直腸癌前切除術(shù)中顯露左側(cè)輸尿管應(yīng)是術(shù)中的第一步，同時對顯露的輸尿管用濕紗布覆蓋進(jìn)行保護(hù)，以及直視下的銳性分離是預(yù)防直腸癌前切除術(shù)中意外損傷的有效措施。

［1］陳華榮，陳繼貴，郭可夫 .直腸癌術(shù)中骶前大出血經(jīng)腹壓迫止血成功1例報告［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12：320.

［2］楊復(fù)元，趙軍，柴建華.直腸癌手術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防和處理［J］.大理學(xué)院學(xué)報，2003，2：210－213.

［3］Marcia L，McGory，Paul G.Shekelle，et al.Ko Development of Quality Indicators for Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery［J］.J Natl Cancer Inst，2006，98：1623－1633.

［4］Raphaёla C.Dresen，Marleen J.Gosens，Hendrik Martijn，et al.Radical Resection After IORT－Containing Multimodality Treatment is the Most Important Determinant for Outcome in Patients Treated for Locally Recurrent Rectal Cancer［J］.Ann.Surg.Oncol，2008，15：1937－1947.