吳乃桐

（云南省農(nóng)墾總局第二職工醫(yī)院 云南芒市 678400）

重度環(huán)狀混合痔是痔發(fā)展的嚴(yán)重階段，是肛腸科難治病。其經(jīng)常性脫出、水腫、出血、疼痛等癥狀嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。該病的最有效治療方法為手術(shù)治療，而治療該病的傳統(tǒng)手術(shù)方法存在著手術(shù)繁雜、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛重、恢復(fù)慢、手術(shù)及住院時間長、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。為了解決傳統(tǒng)手術(shù)方法治療該病的缺點(diǎn)和不足，我院2007年2月至2011年12月開展了局麻下PPH術(shù)加切剝縫合整形術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔165例，臨床取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組165例Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者，男92例，女73例；年齡30～78歲，平均49.6歲；病程10個月至35年，平均6.2年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”中Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀混合痔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸道腫瘤、炎性腸病、直腸肛管狹窄；②合并肛周膿腫、高位肛瘺等感染性疾?。虎酆喜⒂袊?yán)重的基礎(chǔ)性疾病，如：冠心病、腎功能不全、心腦疾病等；④妊娠期及哺乳期婦女、瘢痕體質(zhì)者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)晨清潔灌腸，患者取側(cè)臥位或俯臥折刀位。常規(guī)碘伏消毒，麻醉采用1%利多卡因肛周浸潤局部麻醉。麻醉生效后，消毒肛管，指力擴(kuò)肛至3～4橫指，4把無創(chuàng)皮鉗鉗夾2、5、7、10點(diǎn)肛緣，牽開皮膚，置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓，7號絲線固定肛管擴(kuò)張器。將肛鏡縫扎器插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，在齒線上約2～3cm處，通過旋轉(zhuǎn)縫扎器于3點(diǎn)或9點(diǎn)位為起點(diǎn)，用7號絲線順時針方向在直腸黏膜下做荷包縫合，取出肛鏡縫扎器，將吻合器旋開至最大限度后，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將吻合器頭端伸入到荷包線的上端，收緊荷包線并打結(jié)。用帶線器將荷包線從吻合器側(cè)孔引出并打結(jié)。向手柄方向適當(dāng)牽引荷包線，并收緊吻合器至保險指示區(qū)，打開保險并擊發(fā)（女性患者吻合器擊發(fā)前應(yīng)檢查確認(rèn)未將陰道后壁拉入吻合器）。擊發(fā)后保持閉合狀1min，旋開吻合器并輕輕退出，認(rèn)真檢查吻合口是否有出血，如有出血行“8”字縫合。在PPH術(shù)吻合成功后，觀察肛門外觀，根據(jù)殘存的外痔形態(tài)、大小、深淺進(jìn)行切口優(yōu)化整形設(shè)計，在明顯隆起外痔處做梭形切口或弧形切口，切除松弛贅皮及皮下變性增生結(jié)締組織，仔細(xì)剝離清除皮下曲張靜脈叢，淤滯血栓，對合切口皮膚，可吸收線間斷整形縫合皮膚。肛內(nèi)放置痔瘡寧栓1粒，明膠止血海綿敷蓋創(chuàng)口，塔形紗布包扎肛門。術(shù)后靜脈預(yù)防使用抗生素及止血藥，每日便后坐浴、痔瘡寧栓納肛?fù)Q藥1～2次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)肛腸病癥療效標(biāo)準(zhǔn)”中混合痔臨床療效標(biāo)準(zhǔn)制定［1］。

1.5 治療結(jié)果 165例患者中治愈163例，占98.7%，好轉(zhuǎn)2例；手術(shù)時間30～80min；術(shù)后住院時間4～15d，平均7.5d。術(shù)后并發(fā)癥及處理：本組患者大出血3例，在局麻下給予出血點(diǎn)縫合止血后痊愈；排尿困難5例，經(jīng)新斯的明針劑1mg注射雙足三里穴后小便自排3例，行導(dǎo)尿術(shù)2例；術(shù)后吻合口狹窄3例，給予肛門鏡擴(kuò)肛治療后治愈。其中98例患者術(shù)后隨訪1～2.5年疾病無復(fù)發(fā)。

2 討 論

重度環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的嚴(yán)重階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一。其最有效的治療方法為手術(shù)治療，傳統(tǒng)治療該病的手術(shù)方法有“痔環(huán)切術(shù)”、“外剝內(nèi)扎術(shù)”等，而這些手術(shù)方法治療重度環(huán)狀混合痔雖有一定的療效，但都存在著許多弊端，如：手術(shù)操作繁瑣、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛重、易感染、水腫、患者恢復(fù)慢、住院時間長等缺點(diǎn)。隨著對痔本質(zhì)研究和認(rèn)識的不斷深入，尤其是Thomson提出的肛墊學(xué)說，已被世界公認(rèn)。在肛墊學(xué)說理論指導(dǎo)下，痔的手術(shù)方法也發(fā)生了重要變化，由過去的盡可能徹底地在解剖學(xué)上將痔切除，改為通過手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位，并在手術(shù)中盡可能保留肛墊結(jié)構(gòu)，不損傷齒線，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少的影響肛門精細(xì)控便能力。PPH術(shù)即是建立在肛墊下移學(xué)說理論基礎(chǔ)上治療重度痔的一種手術(shù)方法。

我們采用局麻下PPH術(shù)加切剝縫合整形術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔，是根據(jù)重度環(huán)狀混合痔的發(fā)病機(jī)理及病理解剖特點(diǎn)而實(shí)施的手術(shù)方法。即首先采用PPH手術(shù)環(huán)切痔上2～3cm直腸黏膜及黏膜下組織（而不是切除肥大脫垂的痔組織），使脫垂的肛墊及黏膜向上懸吊，恢復(fù)其解剖位置，從根本上使下移的肛墊回位，從而消除痔脫垂癥狀。由于切斷了位于直腸黏膜下層的直腸下動、靜脈末端分支，使痔血供減少，痔體萎縮，從而消除痔水腫、出血癥狀。配合切剝縫合整形術(shù)，根據(jù)殘存的外痔形態(tài)、大小、深淺進(jìn)行優(yōu)化整形切口設(shè)計。通過對殘存外痔進(jìn)行切（切除松弛贅皮及皮下增生組織 ）、剝（剝離皮下曲張靜脈叢及淤滯血栓）、縫（用可吸收縫合線對切口進(jìn)行美容整形縫合）整形術(shù)，消除PPH術(shù)后贅皮、靜脈曲張及血栓外痔殘留引起的肛門外形不平整及肛緣水腫、疼痛、墜脹等不適，從而補(bǔ)充了PPH術(shù)不能完全解決外痔殘留的不足。兩種手術(shù)方法配合，優(yōu)勢互補(bǔ)，標(biāo)本兼治，從而消除了痔脫垂、出血、水腫、疼痛等癥狀及外痔殘留的不適，使肛門的外形恢復(fù)了美觀平整，提高了臨床療效和患者的滿意度。該術(shù)式由于是在局麻下進(jìn)行，降低了麻醉手術(shù)風(fēng)險及費(fèi)用，患者手術(shù)前后無需禁食，術(shù)后不影響患者活動，加快了患者康復(fù)周期。同時該術(shù)式由于保留了肛墊及齒線的完整性，最大限度的保護(hù)了肛門括約功能，降低了手術(shù)對肛門括約肌及精細(xì)排便功能的影響，有效避免了術(shù)后疼痛、水腫、出血、排便失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

通過臨床觀察證明該術(shù)式治療重度環(huán)狀混合痔可縮短手術(shù)時間、減輕術(shù)后疼痛、減少出血，可縮短住院時間，改善肛門外觀，提高患者滿意度及生活質(zhì)量，具有手術(shù)操作安全簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快、療效高等優(yōu)點(diǎn)。更加符合痔的病理、生理及人性化治療的要求。是一種微創(chuàng)、安全、有效治療方法。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132-136.