夏綠池 汪傳文 陶惠明

（九江市第一人民醫(yī)院急診外科 江西九江 332000）

1 病 例

患者女，64歲，因解黏液血便2年伴腫塊及直腸完全脫出半年于2012年4月16日入院。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶血及黏液，未經(jīng)任何治療及檢查。近半年來(lái)黏液血便增加，便次增多，便時(shí)有腫塊自肛門(mén)脫出，便后需用手托回肛門(mén)內(nèi)，并伴有排便不盡及下墜感，咳嗽、用力甚至站立稍久時(shí)直腸亦可脫出，常有黏液流出，肛周皮膚瘙癢，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心嘔吐。檢查：左側(cè)臥位肛門(mén)及外周皮膚可見(jiàn)濕疹，肛門(mén)括約功能松弛，肛門(mén)指診未及腫塊，指套血染，蹲位3～5min后可見(jiàn)腫塊及直腸逐漸自肛門(mén)脫出，脫出腸管遠(yuǎn)端距肛門(mén)15cm處可見(jiàn)一腫塊，5cm×6cm大小，質(zhì)中，表面輕度糜爛，可見(jiàn)散在出血，基底部寬大，平臥后需用手將脫出的腸管及腫塊托回肛門(mén)內(nèi)。纖維結(jié)腸鏡示：距肛門(mén)15cm左右可見(jiàn)一巨大腺瘤，5cm×6cm大小，質(zhì)中，表面潰爛。病理：直腸腺瘤。入院診斷：直腸腺瘤、直腸完全脫垂。在腰麻下行經(jīng)肛門(mén)直腸腺瘤及部分腸管切除＋直腸端端吻合術(shù)，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。用組織鉗把直腸從肛門(mén)拖出，在距肛門(mén)15cm處可見(jiàn)一腺瘤，5cm×6cm大小，距腺瘤上端3～5cm處用電刀全層切除腸管及腺瘤，邊切邊縫，4號(hào)線間斷縫合漿肌層，移去標(biāo)本，檢查無(wú)活動(dòng)性出血及滲血，用可吸收線間斷全層縫合，觀察術(shù)野無(wú)明顯活動(dòng)性出血及滲血后，將吻合后腸管及肛管從肛門(mén)送回。在吻合口處放止血紗條，置一肛管過(guò)吻合口上方4cm。術(shù)后給予抗炎、止血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，控制飲食，術(shù)后第3d開(kāi)始每日沖洗肛管2次。肛管于術(shù)后第9d拔除。未發(fā)現(xiàn)出血，腹痛，腸漏，腸管狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后14d出院，術(shù)后病理：直腸腺瘤。

2 討 論

直腸是息肉的多發(fā)部位，并且以單個(gè)有蒂較多［1］，直腸內(nèi)巨大無(wú)蒂腺瘤并直腸完全脫垂近年來(lái)臨床少見(jiàn)。直腸完全脫垂影響患者正常工作及生活。有報(bào)道，直腸絨毛狀腺瘤直徑＞2cm者，癌變率高［2］。一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)切除，一是防止腺瘤癌變，二是防止長(zhǎng)時(shí)間便血腹瀉造成患者貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。三是消除影響患者工作及生活的因素。術(shù)前都要取活組織切片，了解是否癌變?？梢蓵r(shí)可在瘤體表面不同部位多取幾處，根據(jù)良惡性情況決定手術(shù)方案。術(shù)中整體標(biāo)本送檢，冰凍切片。術(shù)后一定要再次做病理切片了解瘤體及基底部有否癌變。經(jīng)肛門(mén)切除直腸腺瘤同時(shí)治療直腸完全脫垂具有創(chuàng)傷小，痛苦少，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，避免做腹部手術(shù)較大的創(chuàng)傷，提高患者生活質(zhì)量［3］。但是，經(jīng)肛門(mén)手術(shù)暴露差，操作比較困難，我們的體會(huì)是：①術(shù)前要多做直腸指診，詳細(xì)了解直腸腺瘤的部位、質(zhì)地、大小、蒂長(zhǎng)、直腸黏膜的滑動(dòng)度，從而進(jìn)一步了解直腸及腺瘤被牽拉的距離。術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備。②需要在低位硬膜外麻醉或骶管麻醉下進(jìn)行，而且麻醉效果一定要好，肛門(mén)括約肌非常松弛，這有利于手術(shù)野暴露。③充分?jǐn)U肛，在有效麻醉的作用下，經(jīng)過(guò)充分?jǐn)U肛，使肛門(mén)括約肌完全松弛，一般要求寬3～4指為度。④充分暴露病灶，良好的顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)經(jīng)肛門(mén)切除直腸高位腺瘤尤為重要。⑤為使手術(shù)切除徹底，防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)，切除范圍應(yīng)該在腺瘤基底＞1.0cm正常黏膜為宜。⑥手術(shù)結(jié)束前在直腸腔內(nèi)置止血紗條及肛管，即對(duì)直腸創(chuàng)面有壓迫止血作用，又可隨時(shí)觀察引流量。⑦術(shù)中在切除腺瘤的同時(shí)切除腺瘤上下足夠長(zhǎng)的腸管，行直腸端端吻合，I期治愈直腸完全脫垂，避免二次手術(shù)給病人帶來(lái)身體、心理、經(jīng)濟(jì)等方面的損害。

［1］吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)［M］.第7版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2008，1（40）：486－487.

［2］郭志義，李平，胡綱，等.結(jié)直腸腺瘤惡變的相關(guān)因素探討［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6（6）：371.

［3］費(fèi)福林.經(jīng)肛門(mén)切除直腸腺瘤的手術(shù)體會(huì)［J］.臨床外科雜志，2001，9（4）：263－264.