劉憲義，李淳德，于崢嶸，孫浩林，劉 恒，楊 欣

椎間盤源性腰痛近些年日漸引起重視，由于椎間盤源性腰痛缺乏特異的癥狀、體征，影像學(xué)表現(xiàn)也是輕微的退變表現(xiàn)，因此椎間盤源性腰痛的判斷仍是以病變椎間盤疼痛復(fù)制為“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有些椎間盤源性腰痛難以用疼痛復(fù)制的方法來判斷，例如＞2 個(gè)椎間盤的病變、靜息時(shí)仍然劇烈疼痛的椎間盤源性痛，前者可出現(xiàn)漏診，后者可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)?；诖耍狙芯坎捎昧艘种铺弁吹姆椒▉砼袛嗖∽児?jié)段的椎間盤源性痛。本文擬對(duì)在評(píng)估椎間盤源性腰痛中采用疼痛復(fù)制和疼痛抑制2 種方法的效果進(jìn)行對(duì)比。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧本院2009 年8 月～2011 年5 月收治的椎間盤源性腰痛患者12 例，男4 例，女8 例;平均年齡37.3 歲(26～45 歲)，平均體重66.4 kg(54～79 kg)。其臨床癥狀為久坐后腰痛，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間行走。部分病例有疼痛急性加劇的表現(xiàn)。MRI T2 加權(quán)像顯示至少有1 個(gè)信號(hào)減低的病變間盤，即常說的“黑間盤”。病例入選標(biāo)準(zhǔn):腰痛病史均在＞0.5 年，經(jīng)過≥1 個(gè)月的非手術(shù)治療癥狀不緩解或者緩解后不能維持者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有下肢疼痛，椎間盤高度下降＞1/2。

1.2 操作方法

將病例分為2 組，第1 組6 例采用疼痛復(fù)制的方法，第2 組6 例采用疼痛抑制的方法。均在C 形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下行椎間盤穿刺。患者俯臥位，采用后外側(cè)穿刺入路，穿刺點(diǎn)距棘突中線8～10 cm。穿刺針尖位于髓核中心處。復(fù)制疼痛是向椎間盤內(nèi)注射造影劑歐乃派克，根據(jù)是否復(fù)制出患者的腰痛臨床癥狀來判斷，同時(shí)鄰近節(jié)段同樣注射造影劑作為對(duì)照參照。抑制疼痛是向椎間盤內(nèi)注射1%利多卡因溶液，然后讓患者下床活動(dòng)，原有腰痛癥狀消失作為椎間盤源性痛的標(biāo)準(zhǔn)。操作時(shí)間以及疼痛的變化為觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

6 例復(fù)制疼痛的病例有4 例可明確復(fù)制出疼痛，操作時(shí)間平均45 min。6 例抑制疼痛的病例均可明確抑制患者的疼痛，術(shù)后立即下床活動(dòng)，術(shù)前疼痛完全消失，操作時(shí)間平均25 min。

3 討 論

椎間盤源性腰痛首先由Crock［1］描述，主要是椎間盤結(jié)構(gòu)和功能紊亂刺激椎間盤疼痛感受器引起腰痛，不伴有神經(jīng)根癥狀，無神經(jīng)受壓或節(jié)段活動(dòng)過度的放射學(xué)證據(jù)，可引起功能的喪失。關(guān)于椎間盤源性疼痛的機(jī)理探討的較多，很多學(xué)者都給予了報(bào)道［2-3］。

目前判斷椎間盤源性痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”是向椎間盤注入造影劑，出現(xiàn)與平常疼痛部位和性質(zhì)一樣或者相似的疼痛，即“疼痛復(fù)制”。以平常最大程度疼痛為10，疼痛復(fù)制程度≥6;造影椎間盤顯示椎間盤破裂;≥1 個(gè)鄰近椎間盤無疼痛復(fù)制，同時(shí)達(dá)到上述3 個(gè)條件者判斷為疼痛復(fù)制陽性，不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)的椎間盤為疼痛復(fù)制陰性［4］。該方法在很多腰椎間盤源性痛的病例中得到了很好的驗(yàn)證，但是也發(fā)現(xiàn)了一些臨床現(xiàn)象用復(fù)制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)難以得到準(zhǔn)確的判斷，包括以下方面:①患者劇痛，甚至稍微活動(dòng)翻身都會(huì)劇烈疼痛，此時(shí)無論向病變椎間盤內(nèi)注射還是鄰近椎間盤內(nèi)注射患者都會(huì)主訴劇痛，談不上疼痛復(fù)制，也談不上鄰近節(jié)段的陰性對(duì)照。②患者疼痛雖不劇烈，但并非只有久坐久站時(shí)疼痛，在靜臥或者注射造影劑前患者即已主訴腰痛，此時(shí)無法復(fù)制疼痛，因?yàn)榛颊弑旧砭驮谔弁?。③患者的椎間盤源性痛病變節(jié)段＞2 個(gè)，特別是2 個(gè)節(jié)段的疼痛程度類似時(shí)，此時(shí)對(duì)于病變節(jié)段的判斷以及鄰近階段的對(duì)比容易出現(xiàn)判斷上的困難。④當(dāng)影像學(xué)(MRI)上表現(xiàn)為全腰段(L2～S1)的椎間盤病變，即“黑間盤”，同時(shí)缺乏椎間盤后方的HIZ 信號(hào)表現(xiàn)，此時(shí)選擇穿刺的椎間盤會(huì)出現(xiàn)很大的困難。正是發(fā)現(xiàn)了復(fù)制疼痛方法在實(shí)際操作上出現(xiàn)的問題，有學(xué)者提出了改進(jìn)方法，王建等［5］建議使用壓力測(cè)試裝置在低壓下進(jìn)行造影有助于減少假陽性和區(qū)分化學(xué)敏感或壓力敏感椎間盤，但這同時(shí)增加了操作的復(fù)雜性。因此，抑制疼痛的判斷方法出現(xiàn)了，有學(xué)者報(bào)道了向椎間盤內(nèi)注入布比卡因注射液，觀察患者的腰痛是否緩解來判斷是否為椎間盤源性腰痛以及病變的節(jié)段，無需再做鄰近節(jié)段的陰性對(duì)照，減少了椎間盤穿刺的次數(shù)［6］。本組進(jìn)行疼痛誘發(fā)試驗(yàn)的6 例中有4 例可明確復(fù)制出疼痛，但有2 例出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，提示復(fù)制疼痛的方法在臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)漏診。而抑制疼痛的方法則可以完全判斷出椎間盤源性痛并篩檢出病變節(jié)段椎間盤，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)對(duì)于非椎間盤源性痛的病例向椎間盤內(nèi)注射利多卡因溶液并不會(huì)得到假陽性的反應(yīng)，說明了抑制疼痛的方法具有很好的臨床操作前景?？紤]到布比卡因溶液對(duì)椎間盤髓核組織的損害［7］，本研究選擇利多卡因溶液作為抑制椎間盤源性腰痛的制劑。

2 種方法對(duì)比，疼痛復(fù)制的方法由于要做鄰近節(jié)段的對(duì)比，因此穿刺正常椎間盤的機(jī)會(huì)增加，操作時(shí)間明顯增加，同時(shí)也使得醫(yī)生和患者的X 線暴露時(shí)間增加。從這一點(diǎn)上看，抑制疼痛的方法有其自身的優(yōu)勢(shì)。

此外，抑制疼痛的方法由于抑制了患者的疼痛，更容易增加患者對(duì)進(jìn)一步治療的信心，使得患者的依從性增強(qiáng)，更有利于臨床工作的開展，從這一點(diǎn)上看，抑制疼痛的方法在臨床工作中更具有可操作性。

綜上所述，椎間盤內(nèi)注射利多卡因可以幫助判斷椎間盤源性疼痛，為椎間盤源性腰痛的診斷提供了新的選擇。當(dāng)診斷椎間盤源性痛疼痛復(fù)制不典型時(shí)，可以考慮采用疼痛抑制的方法幫助診斷。

［1］Crock HV.Internal disc disruption.A challenge to disc prolapse fifty years on［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1986，11(6):650-653.

［2］吳聞文，侯樹勛，李利.腰椎間盤源性疼痛機(jī)理的臨床研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(21):1459-1462.

［3］Peng B，Wu W，Hou S，et al.The pathogenesis of discogenic low back pain［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87(1):62-67.

［4］Derby R，Eek B，Chen Y，et al.Intradiscal Electrothermal Annuloplasty (IDET):A Novel Approach for Treating Chronic Discogenic Back Pain［J］.Neuromodulation，2000，3(2):82-88.

［5］王建，周躍，李長(zhǎng)青，等.壓力控制下椎間盤造影在診斷椎間盤源性疼痛中的應(yīng)用［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(6):408-411.

［6］Ohtori S，Kinoshita T，Yamashita M，et al.Results of surgery for discogenic low back pain:a randomized study using discography versus discoblock for diagnosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(13):1345-1348.

［7］Quero L，Klawitter M，Nerlich AG，et al.Bupivacaine--the deadly friend of intervertebral disc cells?［J］.Spine J，2011，11(1):46-53.