王立勛，呂飛舟，馬曉生，夏新雷，王洪立，姜建元

對于椎間盤源性腰痛明確診斷最為關鍵。目前對于椎間盤源性腰痛的診斷尚無非常準確的方法，盡管椎間盤造影術是診斷椎間盤源性腰痛的常用的辦法，但由于對椎間盤造影誘發(fā)痛結果的影響因素較多，存在較高的假陽性，對其診斷價值一直存有爭議。腰椎間盤阻滯術也用于椎間盤源性腰痛的診斷，其優(yōu)點是減少了主觀因素的干擾。現(xiàn)用這2 種方法對臨床可疑盤源性腰痛的患者進行檢查，觀察其檢查結果的相關性。

1 材料方法

1.1 一般資料

2006 年9～2010 年9 月，對78 例單純下腰痛患者行椎間盤造影檢查，其中男32 例，女46 例，平均年齡38 歲(29～46 歲)。入選標準:①具有明顯的腰痛癥狀，伴/不伴有下肢神經(jīng)癥狀;②影像學檢查提示腰椎退行性變——MRI 表現(xiàn)為黑間盤、高信號區(qū)(hing-intensity zones，HIZ)改變、終板modicⅠ期改變、與鄰近正常椎間盤相比高度丟失＞50%，鄰近節(jié)段存在有信號正常椎間盤;③經(jīng)過正規(guī)非手術治療癥狀無明顯緩解;④病程＞6 個月，＜24 個月。排除標準:①影像學表現(xiàn)有腰椎不穩(wěn)、滑脫或側凸畸形;②脊柱、骨盆有炎癥性或腫瘤性疾病;③既往有腰椎手術史;④椎間盤造影誘發(fā)痛結果為1 個節(jié)段以上陽性。所有入選病例術前常規(guī)攝腰椎正側位及腰椎過伸過屈位X 線片、行腰椎CT 平掃和二維重建及腰椎MRI 檢查。

1.2 椎間盤造影及椎間盤阻滯操作方法

1.2.1 椎間盤造影

對MRI 顯示退變節(jié)段及鄰近的1 個正常椎間盤進行椎間盤造影檢查。操作前對患者進行相關教育及培訓以取得患者的充分理解和合作。患者取俯臥位，確定穿刺椎間隙后消毒鋪單;采用2%利多卡因沿需穿刺路徑行局部麻醉;選用22G 穿刺針，進針點距中線8～10 cm 向椎間隙方向穿刺，透視下經(jīng)椎間孔Kambin 安全三角刺入纖維環(huán)、髓核，確認針尖位置位于椎間盤中央。注入非離子碘水溶性造影劑(歐乃派克)1～3 mL。椎間盤造影陽性標準:①造影顯示椎間盤結構有形態(tài)改變;②誘發(fā)疼痛與平時相似或完全一致;③有1 個相鄰間盤陰性結果對照。椎間盤的形態(tài)改變僅為參考標準，而誘發(fā)出與平時疼痛性質相同或相似的腰痛癥狀是其陽性結果的主要判斷標準。

1.2.2 椎間盤阻滯

造影誘發(fā)痛結果為單節(jié)段陽性者同時進行該節(jié)段椎間盤阻滯術，造影誘發(fā)痛結果為陰性者，選擇臨床高度懷疑的責任節(jié)段進行椎間盤阻滯術，造影誘發(fā)痛結果為1 個節(jié)段以上陽性者不進行椎間盤阻滯操作。操作前每例患者均經(jīng)科內(nèi)討論，假設患者造影誘發(fā)痛結果陰性，決定椎間盤阻滯術的操作節(jié)段。對行椎間盤阻滯術的節(jié)段，造影結束后保留該節(jié)段穿刺針，10 min 后經(jīng)原穿刺針在病變椎間盤內(nèi)注射0.5%布比卡因0.6 mL。椎間盤內(nèi)阻滯后30 min，患者腰痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［1］緩解60%以上者為陽性。

結合MRI 表現(xiàn):HIZ 改變、終板modic Ⅰ期改變、與鄰近正常間盤比高度丟失＞50%，對比分析2種診斷方法的檢查結果。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SSPS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，采用McNemar 檢驗進行檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

椎間盤造影術:陽性60 例，其中42 例為單節(jié)段，18 例為多節(jié)段;陰性18 例。剔除18 例多節(jié)段誘發(fā)痛陽性病例，余60 例行椎間盤阻滯術:42 例單節(jié)段誘發(fā)痛陽性病例中30 例椎間盤阻滯術陽性;18 例誘發(fā)痛陰性病例中10 例椎間盤阻滯術陽性。2 種診斷方法的檢查結果與MRI 表現(xiàn)的相關性見表1。本組病例對兩種檢查方法的陽性反應無明顯差別(P ＞0.05)，但有22 例(36.7%)患者2 種檢查的檢查結果相反。對于MRI 表現(xiàn)終板為MordicⅠ期及椎間隙高度丟失＞50%的病例，椎間盤阻滯較椎間盤造影有更高的陽性率，二者間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2 種診斷方法檢查結果與MRI 表現(xiàn)的關系Tab.1 Two different diagnostic techniques’results by MRI variable

3 討 論

椎間盤源性腰痛是指腰椎椎間盤內(nèi)各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以不伴根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。無論在明確診斷還是在有效治療方面，椎間盤源性腰痛都是臨床的難題。椎間盤源性腰痛在臨床癥狀和體征上無明顯的特異性，MRI 可以顯示椎間盤退變的改變，特別是HIZ 的存在與椎間盤源性腰痛高度相關，但退變是一個隨年齡而出現(xiàn)的一個正常的生理過程，HIZ 也存在于無癥狀人群中［2-3］。MRI 不能顯示椎間盤的功能狀態(tài)。

椎間盤造影術作為一個有創(chuàng)檢查自1948 年Lindblom［4］首次報道以來，其臨床應用始終存在一定的爭議，而且隨著CT、MRI 等無創(chuàng)性影像學診斷技術的臨床廣泛應用，腰椎椎間盤造影術的臨床價值一度受到較大的質疑。但隨著對腰椎椎間盤退變性疾病病理生理學變化認識的不斷提高，尤其是20世紀70 年代，Crock［5］對椎間盤源性腰痛的深入研究，使腰椎椎間盤造影術的臨床應用得到了長足發(fā)展，逐漸成為判斷腰痛癥狀來源的重要診斷方法之一。盡管北美脊柱協(xié)會認為誘發(fā)性椎間盤造影適用于椎間盤性下腰痛的診斷，但椎間盤造影術在實際應用當中，誘發(fā)痛的判斷受到多個因素的影響，其中主要包括術者的操作水平(針尖部位、造影劑注射劑量等)、患者的心理、精神狀態(tài)，患者對疼痛的主觀感受及認知以及術中操作者與患者的有效溝通等。Holt［6］報道在無癥狀人群中椎間盤造影的假陽性率達26%。由于椎間盤源性腰痛的診斷沒有“金指標”，因此對椎間盤造影的診斷價值很難與其他診斷方法比較。而臨床治療結果可以反向驗證診斷的準確性。椎間盤源性腰痛確切的治療是椎間融合術，Carragee 等［7］通過對椎間盤造影誘發(fā)痛陽性的患者行椎間融合術，認為椎間盤造影術診斷的特異性僅為50%～60%。郝定均等［8］研究顯示在伴有椎間盤源性腰痛患者中椎間盤造影陽性率僅為47%。

椎間盤阻滯術是將小劑量的麻醉劑注射到椎間盤內(nèi)，使麻醉劑作用于單間隙水平，以達到短時緩解該間隙水平引起的疼痛。其可能的機理是麻醉劑作用于椎間有疼痛反應的結構，如受椎體神經(jīng)支配的終板及后側纖維環(huán)撕裂區(qū)形成的肉芽組織帶有的痛覺感受器。當然也不能絕對排除硬膜外阻滯的作用［9］。Ohtori 等［10］對比分析椎間盤造影誘發(fā)痛和椎間盤阻滯術在椎間盤源性腰痛椎間融合術中的應用價值，認為椎間盤阻滯術優(yōu)于椎間盤造影術。Oikawa 等［11］在診斷腰椎椎間盤源性腹股溝區(qū)疼痛中采用椎間盤造影術和椎間盤阻滯術結合的方法，2種方法均陽性者手術后癥狀均消失。目前尚不能有其他的診斷方法取代椎間盤造影術在椎間盤源性腰痛診斷中的地位，此次嘗試椎間盤阻滯的方法，希望通過椎間盤內(nèi)阻滯的方法來減少椎間盤造影檢查的假陽性，提高診斷的準確性，進而改善治療結果。但結果顯示病例中椎間盤阻滯術的檢查結果中有36.7%與椎間盤造影術檢查結果不同，這一方面有可能是對椎間盤造影術中假陽性的糾正，也有可能是椎間盤阻滯的假陰性造成，因為在本研究中對于MRI表現(xiàn)終板為MordicⅠ期及椎間隙高度丟失＞50%的病例，椎間盤阻滯較椎間盤造影有更高的陽性率，這類患者的椎間盤退變明顯，局麻藥物更容易滲漏到硬膜外間隙。在目前椎間盤源性腰痛的診斷仍無很有效的診斷方法的情況下，對任何一個診斷方法的準確性的判斷都需要通過臨床治療的結果來推斷。因此，無論是椎間盤造影術還是椎間盤阻滯術都需要臨床更嚴格的實驗來證實其有效性。

［1］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［2］馬昕，王洪立，姜建元，等.HIZ 與椎間盤造影在椎間盤源性腰痛診斷中的對比研究［J］.脊柱外科雜志，2009，7(2):75-77.

［3］彭寶淦，侯樹勛，吳聞文，等.腰椎間盤MRI 高信號區(qū)的組織病理學特點和臨床意義［J］.中華骨科雜志，2005，25(5):284-288.

［4］Lindblom K.Diagnostic puncture of intervertebral disks in sciatica［J］.Acta Orthop Scand，1948，17(3-4):231-239.

［5］Crock HV.A reappraisal of intervertebral disc lesions［J］.Med J Aust，1970，1(20):983-989.

［6］Holt EP Jr.The question of lumbar discography［J］.J Bone Joint Surg Am，1968，50(4):720-726.

［7］Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS，et al.A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(18):2115-2123.

［8］郝定均，劉團江，吳啟寧，等.椎間盤造影在椎間盤源性腰痛診治中的應用［J］.中華外科雜志，2006，44(24):1675-1677.

［9］Alamin TF，Kim MJ，Agarwal V.Provocative lumbar discography versus functional anesthetic discography:a comparison of the results of two different diagnostic techniques in 52 patients with chronic low back pain［J］.Spine J，2011，11(8):756-765.

［10］Ohtori S，Kinoshita T，Yamashita M，et al.Results of surgery for discogenic low back pain:a randomized study using discography versus discoblock for diagnosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(13):1345-1348.

［10］Oikawa Y，Ohtori S，Koshi T，et al.Lumbar disc degeneration induces persistent groin pain［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2012，37(2):114-118.