蘇 斌，伍 驥，鄭 超，黃蓉蓉，崔玉明，張新合

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain，DLBP)是被認(rèn)為與椎間盤退變有關(guān)的腰痛，是脊柱外科比較常見的病變.其定義為影像學(xué)除外神經(jīng)根壓迫的情況，由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、退變導(dǎo)致的頑固性腰痛。主要是為了表示腰痛來自于椎間盤自身，與神經(jīng)根受壓所引起的腰痛有所區(qū)別。目前認(rèn)為以下機(jī)制可能是產(chǎn)生DLBP 的主要原因:在椎間盤背外側(cè)、后縱韌帶、腹側(cè)硬膜有大量竇椎神經(jīng)分布，由于退變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、松弛，破壞了椎間盤的穩(wěn)定性，出現(xiàn)“異常活動”，對竇椎神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械性刺激而產(chǎn)生疼痛［1］。DLBP 的常用治療方法有藥物治療、理療、針灸、微創(chuàng)介入治療以及外科手術(shù)等，但這些方法都或多或少存在某些問題。因此，探索新的有效的治療方法已成為當(dāng)今熱點(diǎn)。Wallis作為一種目前被廣泛應(yīng)用的棘突間非融合技術(shù)，發(fā)明者Senegas［2］推薦的主要適應(yīng)證中明確的包括退變的椎間盤疾病和ModicⅠ型病變導(dǎo)致的腰痛，其理論基礎(chǔ)是棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可以減輕中立位及后伸位時的椎間盤壓力，從而通過撐開力卸載后方纖維環(huán)的負(fù)荷而發(fā)揮臨床作用?；谶@種理論，本院2007～2010 年早先在國內(nèi)嘗試性應(yīng)用棘突間非融合技術(shù)(棘突間Wallis 置入術(shù))治療DLBP，術(shù)后隨訪16～46 個月，平均隨訪30 個月，旨在評估該手術(shù)療效，并探討其臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35 例，男11 例，女24 例;年齡為30～60 歲，平均47.3 歲;病史3 個月～7 年，平均13 個月;所有患者術(shù)前均行腰椎X 線(包括腰椎正側(cè)位及功能位)、MRI 影像學(xué)檢查及椎間盤造影。病例均符合嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①反復(fù)發(fā)作性嚴(yán)重腰部酸脹痛，活動后尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重，不能久坐、久站。不伴下肢放射痛和間歇性跛行，查體示坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療＞3 個月無效。②影像學(xué)MRI 檢查出黑間盤(T2 加權(quán)像椎間盤低信號區(qū))、纖維環(huán)后方出現(xiàn)的高信號區(qū)(high intensity zone，HIZ)或Modic 改變(終板信號改變)。③椎間盤造影誘發(fā)與平時相似或完全一致的腰痛。排除標(biāo)準(zhǔn):①該節(jié)段明確的硬膜囊及神經(jīng)根受壓并有相應(yīng)癥狀;②該節(jié)段存在腰椎椎管或側(cè)隱窩狹窄、明顯的椎間隙狹窄;③腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn);④馬尾神經(jīng)癥狀;⑤有不正常心理因素;⑥L5～S1節(jié)段腰椎DLBP;⑦骨質(zhì)疏松患者，骨密度測定T≤-2.5(女性＞50 歲、男性＞60歲均行骨密度測定)。

1.2 手術(shù)方法

本組病例共39 個節(jié)段，單節(jié)段31 例，L2/L3節(jié)段1 例，L3/L4節(jié)段3 例，L4/L5節(jié)段27 例;雙節(jié)段4 例均為L3/L4/L5節(jié)段。

所有患者均行硬膜外麻醉。術(shù)前透視下定位(克氏針骨性定位)施術(shù)節(jié)段上下椎體的棘突上緣和下緣，以此為標(biāo)志作皮膚切口，常規(guī)后正中入路。沿棘突及椎板向兩側(cè)剝離豎脊肌之前，先將棘上韌帶從待固定的上、下2 個棘突上仔細(xì)剝離并向側(cè)方牽開，游離棘上韌帶，切除棘間韌帶，修除上位棘突的極少部分下緣，盡量保留下位完整棘突以適應(yīng)相應(yīng)試模大小，保留黃韌帶、關(guān)節(jié)囊和完整椎板。選用合適的假體并置入，盡量靠近棘突基低，利用捆綁帶將其固定于棘突間，避免腰椎的后凸成角，必要時術(shù)中用C 形臂X 線機(jī)透視確定。重建棘上韌帶，縫合切口。整個過程不進(jìn)入椎管內(nèi)，不干擾和破壞任何椎管內(nèi)組織。固定用Wallis 內(nèi)置物共39 枚，型號分別為:12 號2 枚，10 號15 枚，8 號22 枚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予2 代頭孢類抗生素治療48 h，3 d后佩戴腰圍下床活動，腰圍持續(xù)固定4～6 周，目的是維護(hù)韌帶組織的修復(fù)。

1.4 療效評價

術(shù)后癥狀改善程度采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［3］和疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［4］評分(10 分法)進(jìn)行評價。隨訪方式為門診、電子郵件、信件、電話隨訪等。隨訪相關(guān)程序及方法均以知情同意書的方式告知患者并獲得其同意。

1.5 影像學(xué)評價

復(fù)查患者均攝腰椎正側(cè)位及功能位X 線片。影像學(xué)檢查指標(biāo):①椎間隙高度(disc height，DH)，在正常站立位X 線片上沿相鄰椎體的前后緣劃線，并測量高度。椎間隙的平均高度為前后緣高度之和的1/2。②手術(shù)節(jié)段活動范圍(range of motion ，ROM)，在腰椎屈伸位X 線片上沿椎體上緣和椎體下緣作平行終板的連線，相交的夾角即為過伸或過屈位角度。前凸時椎間角度為正值，后凸時則為負(fù)值。該節(jié)段的ROM =每個節(jié)段的過伸位椎間角度-過屈位椎間角度。試驗(yàn)設(shè)計、干預(yù)實(shí)施及評估均為本文作者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包，對各組術(shù)前以及隨訪期間的臨床療效評價及影像學(xué)變化采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪。隨訪時間為16～48 個月，平均30.4 個月。手術(shù)時間為30～60 min，平均43.6 min;術(shù)中出血量為40～110 mL，平均52.5 mL;住院時間為4～11 d，平均6.4 d。術(shù)中未發(fā)生棘突骨折、內(nèi)固定帶斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后有1 例患者因切口感染延遲愈合?；颊吣┐坞S訪時癥狀總體有明顯改善，ODI 術(shù)前為(66.24 ±11.38)%;隨訪時為(25.69 ±10.33)%，VAS 評分術(shù)前為(7.83 ±1.42)分;隨訪時為(2.43 ±1.33)分，二者在隨訪時與術(shù)前相比均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。DH 術(shù)前為(9.01 ±0.59)mm，隨訪時為(9.19 ±0.53)mm;與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);ROM 術(shù)前為16.3° ±1.4°，隨訪時為12.3° ±1.3°，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

不良反應(yīng):隨訪時發(fā)現(xiàn)有1 例患者因病變節(jié)段術(shù)后3 年出現(xiàn)腰椎椎間盤突出，行后路椎間融合手術(shù)。未見有明顯置入物移位及捆綁帶斷裂等情況發(fā)生。

3 討 論

3.1 DLBP 傳統(tǒng)手術(shù)治療的相關(guān)問題

針對DLBP 的發(fā)病機(jī)制，目前普遍采用的治療方法首先為非手術(shù)治療，如果長時間非手術(shù)治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。椎間盤切除并椎體間融合被認(rèn)為是治療DLBP 最有效的治療方法［5］，同時也是腰椎退行性疾病治療體系中最終的選擇。腰椎融合手術(shù)結(jié)果并不是完全令人滿意的，通過現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)及融合器械可使融合率達(dá)到很高水平，但同時卻發(fā)現(xiàn)在成功融合與良好的臨床效果之間一致性較差，盡管融合率達(dá)到很高(90%～95%)，然而“完美”的臨床效果卻只在30%左右［6］，也就是說“完美”的融合并不代表著腰痛的消失。另外，由于堅硬的后路固定器械和椎間融合犧牲了腰椎關(guān)節(jié)的活動性，使得融合椎體相鄰節(jié)段所受到的應(yīng)力增加，進(jìn)而引起相鄰節(jié)段的退變加速，目前文獻(xiàn)報道術(shù)后10年整體發(fā)生率為22.5%［7-8］。因此，保留關(guān)節(jié)的ROM 和腰椎生理運(yùn)動對于術(shù)后的遠(yuǎn)期療效非常關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上提倡保留脊柱功能的非融合技術(shù)得到了快速的發(fā)展。

3.2 Wallis 系統(tǒng)治療DLBP 的手術(shù)適應(yīng)證及體會

Wallis 作為一種目前被廣泛應(yīng)用的棘突間動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)就是基于脊柱功能保留理念設(shè)計的。Wallis 系統(tǒng)手術(shù)指征包括單節(jié)段或雙節(jié)段輕中度退行性椎間盤疾病引起的腰痛。Senegas［2］推薦的主要適應(yīng)證為退變的椎間盤疾病和ModicⅠ型病變導(dǎo)致的腰痛，不適用于在術(shù)前就已存在嚴(yán)重滑脫的患者。根據(jù)本研究應(yīng)用的分析，使用Wallis 治療DLBP 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，因?yàn)樵撓到y(tǒng)能延緩?fù)俗冏甸g盤的病變發(fā)展，但不能作為堅固的固定存在，需與患者腰椎椎間盤退變的情況相適應(yīng)。為此本研究認(rèn)為能否取得良好療效的關(guān)鍵是椎間盤造影時能否顯示后方纖維環(huán)破裂并能誘發(fā)出平時相似或完全一致的腰痛，因?yàn)閃allis 系統(tǒng)主要通過卸載后方纖維環(huán)的負(fù)荷而發(fā)揮臨床作用。但需要注意的是，對于明確腰椎不穩(wěn)定、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、重度肥胖、從事強(qiáng)體力勞動者、脊柱側(cè)凸、心理疾病等患者，不建議使用Wallis 系統(tǒng)固定。

3.3 棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療DLBP 的依據(jù)

Senegas［2］認(rèn)為置入Wallis 系統(tǒng)后，可限制35%的小關(guān)節(jié)活動、提高該節(jié)段150%的剛性，能夠降低椎間盤的壓力，且置入后不影響相鄰節(jié)段的運(yùn)動，同時該系統(tǒng)通過提高退變節(jié)段的剛性維持椎間盤壓力在正常范圍，不僅有助于減緩椎間盤損傷的進(jìn)程，甚至有可能促進(jìn)其損傷的愈合。吳建鋒等［9］通過研究DH 與DLBP 的關(guān)系后認(rèn)為2 者之間存在相關(guān)性，即椎DH 降低伴隨著DLBP 的加重，同時也認(rèn)為后路棘突間生物學(xué)固定系統(tǒng)(Wallis、X-STOP)等能恢復(fù)運(yùn)動節(jié)段及DH，對DLBP 有治療作用。Sobottke等［10］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，置入Wallis 后椎間孔高、寬、橫截面積及椎間盤前后方高度與術(shù)前相比均出現(xiàn)顯著改變。目前的生物力學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，棘突間非融合器械的作用原理基本類似，主要撐開病變節(jié)段棘突間隙，防止過度后伸，從而增加相應(yīng)水平椎管橫截面積和椎間孔高度，降低椎間盤負(fù)荷和小關(guān)節(jié)負(fù)荷，增加DH，并控制異?；顒?，保持運(yùn)動功能來預(yù)防鄰近節(jié)段退變，使失穩(wěn)的腰椎達(dá)到正常狀態(tài)的活動特性［11］。

圖1 典型患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

伍驥等［12］認(rèn)為棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)兼具穩(wěn)定和運(yùn)動的生物力學(xué)機(jī)制，限制脊柱的部分運(yùn)動即穩(wěn)定，而又保留部分運(yùn)動，從理論上講是比較合適的手術(shù)方式，但該系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的選擇，才能收到良好的效果，同時需要提醒的是保留腰椎運(yùn)動功能的各種外科技術(shù)，并非是脊柱的終極性治療方式，而是希望延緩或替代脊柱終極性外科手術(shù)，即融合技術(shù)。

本組研究結(jié)果從目前看來與上述理論是一致的。首先患者DH 在隨訪X 線片上顯示較術(shù)前有所增加，同時臨床療效顯示腰痛的緩解是令人滿意的，由此驗(yàn)證了有關(guān)理論即DH 增加伴隨著椎DLBP 的減輕。其次施術(shù)節(jié)段隨訪時有一定的ROM，但與術(shù)前相比又有明顯的降低，也就是說該節(jié)段在保留一定ROM 的同時穩(wěn)定性有所提高。術(shù)后隨訪的X 線片中并未發(fā)現(xiàn)有相鄰節(jié)段退變加速的情況發(fā)生，說明該系統(tǒng)由于保留了手術(shù)節(jié)段的ROM，存在著相鄰節(jié)段保護(hù)作用。最后從臨床隨訪結(jié)果來看，術(shù)后30個月時，患者臨床癥狀明顯改善，顯示了該系統(tǒng)的有效性。2011 年Buric 等［13］也報道了52 例腰椎椎間盤退變所引起的腰痛患者棘突間置入DIAM 裝置24 個月后隨訪結(jié)果，療效與本研究類似。由此可以認(rèn)為棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在治療DLBP 方面的機(jī)理及療效幾乎是相似的。

3.4 安全性及可能存在的問題

Wallis 系統(tǒng)的安置不涉及椎管，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險。另外，運(yùn)用該系統(tǒng)治療，即使術(shù)后癥狀無緩解，還可重新選擇其他治療手段，如椎間融合，目前認(rèn)為安全性滿意。但同時本研究也發(fā)現(xiàn)了一個值得注意及后續(xù)研究的問題。本研究隨訪中1 例患者在術(shù)后3 年時出現(xiàn)了該節(jié)段的腰椎椎間盤突出，神經(jīng)根及硬膜囊受壓明顯，最后行融合手術(shù)。說明棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)并不能降低腰椎椎間盤突出的發(fā)生率，與腰椎椎間盤突出的自然發(fā)生率相比是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，目前尚無文獻(xiàn)報道。但目前已有的相關(guān)報道表明棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的置入并不能降低相應(yīng)節(jié)段椎椎間盤突出的復(fù)發(fā)率。本研究分析可能的生物力學(xué)原因是棘突間撐開裝置使腰椎后伸明顯受限，而前屈時對椎間盤向后的“擠壓”可導(dǎo)致椎間盤髓核的后移，加上后部纖維環(huán)的破裂，從而可能在一定的壓力情況下導(dǎo)致髓核的突出。至于真實(shí)的情況如何，尚需要進(jìn)一步的生物力學(xué)分析。

本組使用Wallis 系統(tǒng)治療DLBP 最長4 年的隨訪結(jié)果顯示ODI 及腰痛VAS 評分均有著明顯的下降，顯示其中短期臨床療效滿意。本研究認(rèn)為該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，不破壞椎間盤完整性，同時不破壞椎板結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)快、成功率高、并發(fā)癥少。從目前的中短期隨訪結(jié)果來看，該系統(tǒng)在保持一定脊柱ROM 的同時增強(qiáng)了相應(yīng)節(jié)段的穩(wěn)定性，且不妨礙椎間盤摘除及椎間融合手術(shù)再次介入，是對治療DLBP 現(xiàn)有技術(shù)的一項(xiàng)非常有價值的補(bǔ)充。同時，由于它最大限度地保留了脊柱的生理性ROM，降低了相鄰節(jié)段退變的可能，并且安全性良好，在初步臨床應(yīng)用中取得了較好的效果。但需要注意的是必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，定位明確，仔細(xì)操作。其遠(yuǎn)期療效目前尚不明確，仍需要進(jìn)一步的隨訪研究。

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