劉憲義，李淳德，孫浩林，劉 恒，孟志超

椎間盤源性下腰痛，在臨床上是極為常見疾病，日益引起重視［1］。隨著人們對(duì)椎間盤源性疼痛的不斷認(rèn)識(shí)，產(chǎn)生了很多治療方法，包括非手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、可操作性強(qiáng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛使用。目前采用椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)治療方法較多，包括椎間盤內(nèi)激素治療;椎間盤內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療［2］;椎間盤內(nèi)電熱治療技術(shù)(intradiscal electrothermal therapy，IDET);腰椎椎間盤激光汽化減壓術(shù);椎間盤射頻消融術(shù);Joimax 椎間孔內(nèi)鏡下間盤摘除術(shù)。其中射頻消融術(shù)和椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)是目前采用較多的方法。前者損傷小，但去除的椎間盤組織有限;后者損傷稍大，但更直觀，可有效去除髓核組織。為了對(duì)比這兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將二者做一對(duì)比觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010 年8 月～2012 年5 月收治的腰椎椎間盤源性痛的患者16 例，其中男9 例，女7 例，平均年齡37.5 歲(26～49 歲)。所有病例均有至少半年的病程，經(jīng)過＞3 個(gè)月的嚴(yán)格非手術(shù)治療無效。核磁顯示至少一個(gè)椎間盤T2 信號(hào)降低，即常說的“黑間盤”。伴有下肢疼痛或椎間盤高度下降＞1/2 的病例排除在外。所有椎間盤源性痛的判斷標(biāo)準(zhǔn)是向病變間盤內(nèi)注射1%的利多卡因溶液，原有疼痛緩解＞80%。10 例采用射頻消融術(shù)的方法，6 例采用椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)的方法。

1.2 操作方法

1.2.1 經(jīng)皮穿刺椎間盤射頻消融術(shù)

患者取俯臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺點(diǎn)為病變間隙水平，距棘突中線距離8～10 cm，在C 形臂X 線機(jī)透視下，用17 號(hào)套管針行椎間盤穿刺;確定穿刺針尖達(dá)到髓核內(nèi)后，取出針芯，將射頻刀頭經(jīng)穿刺通道穿入髓核。確定針尖進(jìn)出的范圍，即髓核的全程，插入起點(diǎn)為進(jìn)入側(cè)纖維環(huán)內(nèi)層，終點(diǎn)為對(duì)側(cè)纖維環(huán)內(nèi)層。按照消融進(jìn)入皺縮退出的方法，將治療強(qiáng)度由2 檔起步，再增至3 檔，按穿刺針圓口的2、4、6、8、10、12 點(diǎn)方向?qū)⒋诉^程重復(fù)6 次，從而使得上述操作在髓核內(nèi)產(chǎn)生6 個(gè)均勻分布的孔道。

1.2.2 Joimax 椎間孔內(nèi)鏡下間盤摘除術(shù)

使用德國(guó)Joimax 公司生產(chǎn)的椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，俯臥位，通過術(shù)前透視定位皮膚進(jìn)針點(diǎn)，椎間隙水平距棘突中線8～10 cm，插入18G 穿刺針，經(jīng)Kambin安全三角直接穿入病變椎間盤中央。穿刺成功后，取出針芯，注入造影劑、美藍(lán)(9∶1)混合液行椎間盤造影，更換導(dǎo)絲，輕微旋轉(zhuǎn)逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，將直?.5 mm 的工作通道沿?cái)U(kuò)張管插入，X 線透視下確定工作通道位置正確。插入內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核，不斷用髓核鉗抓取變性的髓核，徹底清除藍(lán)染髓核。并使用射頻消融成形髓核和纖維環(huán)并止血。退出工作通道，縫合小切口，覆蓋敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、疼痛改善情況以及術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)情況。疼痛改善采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分［3］評(píng)估。

2 結(jié) 果

射頻消融術(shù)的手術(shù)時(shí)間平均為34 min，VAS 評(píng)分由術(shù)前的7.5 分至術(shù)后的0.8 分，10 例中有3 例(30.0%)術(shù)后半年內(nèi)再次出現(xiàn)疼痛。

椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)時(shí)間平均為78.8 min，VAS 評(píng)分由術(shù)前的7.7 分至術(shù)后的1.2分，6 例中有1 例(16.7%)術(shù)后出現(xiàn)椎間盤突出。

3 討 論

椎間盤射頻消融術(shù)的作用機(jī)制是通過對(duì)髓核組織進(jìn)行消融、汽化，降低椎間盤內(nèi)壓力，從而改變椎間盤內(nèi)生化狀態(tài)等作用來緩解疼痛。它將脊柱外科的經(jīng)皮穿刺技術(shù)與以射頻能量為基礎(chǔ)的冷消融技術(shù)相結(jié)合，將等離子刀頭通過穿刺針引導(dǎo)至其作用于靶髓核組織，對(duì)髓核組織經(jīng)行消融，使髓核達(dá)到減容減壓和皺縮的目的，以緩解相應(yīng)臨床癥狀。同時(shí)，等離子汽化消融是通過把射頻能量傳遞到導(dǎo)體，在電極周圍形成一個(gè)高度集中的等離子區(qū)，這個(gè)區(qū)域由高度離子化微粒構(gòu)成，這些離子化微粒具有足夠能量去打斷組織分子間的化學(xué)鍵，這個(gè)低溫(40℃～70℃)加熱驅(qū)動(dòng)過程的副產(chǎn)品是元素分子和低分子氣體(O2、N2、H2、CO2等)，這些氣體替代切除組織且通過通道排出體外，從而達(dá)到減壓作用［4-5］。因此椎間盤射頻消融術(shù)對(duì)椎間盤去除有限，對(duì)椎間盤的干預(yù)較小，創(chuàng)傷反應(yīng)輕，術(shù)后康復(fù)快，通常手術(shù)當(dāng)日即可下床活動(dòng)［6］。但是由于去除椎間盤有限，因此并不能將椎間盤內(nèi)變性的椎間盤組織完全去除，使得復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。本組病例中有30%的病例在手術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)了腰痛的再次發(fā)作，也證實(shí)了射頻消融術(shù)后椎間盤源性痛復(fù)發(fā)的概率較高。

椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)的機(jī)制是在內(nèi)窺鏡輔助下的椎間盤髓核摘除術(shù)，是在經(jīng)皮椎間盤自動(dòng)切吸術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。在局麻下行腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，將直徑7.5 mm 的手術(shù)工作通道經(jīng)椎間孔入路直接行椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)置入，并在內(nèi)窺鏡可視下直接取出突出或脫出的椎間盤致壓物。由于手術(shù)在局麻下操作，手術(shù)中不破壞腰椎重要骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，對(duì)腰椎穩(wěn)定性無顯著影響，不需要牽拉神經(jīng)根和硬脊膜囊，對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織無明顯騷擾，不會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和粘連，同樣具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)即達(dá)到了傳統(tǒng)病變間盤摘除的手術(shù)目的，又滿足了微創(chuàng)手術(shù)的目的［7］。但缺點(diǎn)是是手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，本組病例中期手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于射頻消融術(shù)的手術(shù)時(shí)間。此外，由于椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)術(shù)中患者在局麻下操作，有時(shí)患者術(shù)中的疼痛較為明顯，其痛苦程度高于射頻消融術(shù)。

Yeung 等［8］發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡使得直視下觀察椎間盤和纖維環(huán)成為可能，也可以在直視下對(duì)椎間盤、炎性包膜、破裂椎間盤纖維環(huán)裂隙內(nèi)及周圍的肉芽組織進(jìn)行熱凝治療。對(duì)這些纖維環(huán)缺損部位的組織進(jìn)行定向熱凝治療可以導(dǎo)致纖維環(huán)缺損處皺縮、椎間盤內(nèi)炎性組織的消融。Yeung 命名該技術(shù)為選擇性內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)，他描述的逐步定位和進(jìn)針方法能確保穿刺針的最佳置入;術(shù)中應(yīng)用疼痛誘發(fā)性染色椎間盤造影術(shù)，用酸性亞甲蘭和非離子性放射造影劑碘海醇混合液行椎間盤造影，這種造影保證在透視影像下椎間盤的顯影和術(shù)中內(nèi)窺鏡下病理髓核組織及纖維環(huán)裂隙的染色，可以指導(dǎo)定位的髓核摘除和發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)內(nèi)層破裂;在術(shù)中輔助使用頭部可屈曲的射頻刀頭可以對(duì)任何角度和部位的破裂纖維環(huán)進(jìn)行熱凝和皺縮;0.5%利多卡因溶液對(duì)纖維環(huán)周圍麻醉足夠，但不會(huì)麻醉脊神經(jīng)。內(nèi)窺鏡下手術(shù)中持續(xù)的鹽水灌洗可以沖洗出椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物，防止熱凝治療的副產(chǎn)物在椎間盤內(nèi)積聚，這些副產(chǎn)物可能具有神經(jīng)刺激性。所有這些措施均保證了內(nèi)鏡下椎間盤摘除手術(shù)的安全和精確性，使得其遠(yuǎn)期效果得到保證。

因此，綜合對(duì)比的結(jié)果是射頻消融術(shù)和椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)均可有效緩解椎間盤源性腰痛，前者的損傷小，但有一定的復(fù)發(fā)率;后者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較低。所以，筆者建議對(duì)初次的椎間盤源性痛可以考慮行射頻消融術(shù)治療，再次復(fù)發(fā)的患者采用椎間盤鏡下間盤摘除術(shù)，對(duì)于頑固性椎間盤源性痛的患者可以采用人工椎間盤置換術(shù)或融合術(shù)［9］。

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