★ 施恒 秦琬玲 尹叢叢 (江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧所引起的心臟病。祖

國醫(yī)學(xué)并無“冠心病”病名，但早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》就有該病病證的記載?！鹅`樞·五邪》篇有“邪在心，則病心痛”?！端貑枴づK氣法時論》篇曰:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”《金匱要略》中張仲景正式提出了胸痹的病名，指出:“胸痹不得臥，心痛徹背?！薄靶乇灾。⒖韧?，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！彼未妒?jì)總錄》指出:“胸痛者，胸痹之類也……胸膺兩乳間痛，甚則引背胛，或徹背膂?！币虼斯谛牟≈委煻鄥⒄招乇员孀C論治。后世醫(yī)家對胸痹的病機(jī)進(jìn)行了深刻論述，《金匱要略》將胸痹病機(jī)高度概括為“陽微陰弦”，揭示了疾病的本質(zhì)、發(fā)病特點(diǎn)和立法組方用藥的依據(jù)。時至今日仍對指導(dǎo)冠心病的治療有重要的臨床價值。其見解甚有精義，茲就此作一初步評析。

1 陽微陰弦在胸痹中的病機(jī)綱要

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》第九條指出:“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！彪m是脈候，但同時影射了該病的病因病機(jī)。從脈論證病機(jī)，寸脈為陽，主上焦，陽微即為寸脈微，上焦陽虛;尺脈為陰，主下焦，陰弦即為尺脈弦，下焦陰實(shí)。心之陽氣不足而生內(nèi)寒，下焦陰實(shí)之邪上乘陽位，邪正相搏，陽氣不通，而發(fā)胸痹而痛。喻嘉言曰:“胸中陽氣，如離照當(dāng)空，曠然無外，設(shè)地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也?！薄额愖C治裁·胸痹》云:“胸痹胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也?！薄瓣幭摇笔菢?biāo)實(shí)，一是陰寒、痰濁、水濕、血瘀類的病邪相互為患，痹阻胸陽;二為中下焦陽氣不足對上焦的影響。如李克光所說，陰弦當(dāng)然包括中焦陰寒水飲，關(guān)上小緊數(shù)，可知中焦痰濁、寒飲、水氣上乘陽位［1］。

后人根據(jù)“陽微陰弦”理論，認(rèn)為冠心病的病機(jī)特點(diǎn)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”，心、脾、腎陽氣虧虛是發(fā)病之本，而陰寒、痰濁、瘀血是發(fā)病之標(biāo)。痰瘀互結(jié)是引起冠心病的直接病理因素［2］。心主陽氣，主血，血脈通利，環(huán)流不息，全賴于心之陽氣的溫煦與推動?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。””魏念庭云:“陽微必腎也……”在本虛的基礎(chǔ)上，寒邪內(nèi)侵，或因生理功能失調(diào)導(dǎo)致的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物積聚，上乘心胸，痹阻心脈，不通則通。

2 著眼于陽微陰弦，仲景經(jīng)方在胸痹治療中的作用

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》第三條中提出:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！北緱l提出胸痹之典型癥狀為胸背痛，短氣，兼見喘息咳唾，是由于胸陽不振，寒濁之邪滯于上焦，肺失肅降，氣機(jī)不暢所致，故治宜通陽散結(jié)，行氣豁痰，方用栝蔞薤白白酒湯。

第四條提出:“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！?/p>

本方即前方加半夏，其功用為通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。是由于痰濁阻于心脈，胸陽失展，氣機(jī)不暢。癥見胸悶如窒而痛，或痛引肩背，痛甚。

第五條曰:“胸痹心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯主之?！北緱l為同病異治之例。同為胸痹，因其有偏實(shí)偏虛之不同，故立通補(bǔ)兩法，前者多由停痰蓄飲為患，故當(dāng)用枳實(shí)薤白桂枝湯以蕩滌之，是為“實(shí)者瀉之”之法，屬“急者治其標(biāo)”;后者多由無形之氣痞為患，故用人參湯以溫補(bǔ)之，是為“塞因塞用”之法，屬“緩者治其本”?！夺t(yī)宗金鑒》指出:“胸痹病心下痞氣，悶而不通者，虛也……虛者用人參湯主之，即理中湯，是以溫中補(bǔ)氣為主也。”人參湯以溫中補(bǔ)虛法首開治療胸痹陽虛血瘀證的先河，適用于中陽不足，濁陰上逆所致之胸痹病。宋奇江用人參湯加味治療虛寒性胸痹心痛起效快，持續(xù)時限長，對緩解心絞痛發(fā)作、改善胸痹心痛證候療效明顯，并且對心電圖、血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)有明顯改善作用［3］。

第九條曰:“心痛徹背，背痛徹心烏頭赤石脂丸主之。”本證是陰寒極盛，寒氣攻沖所致，證見心痛徹背，背痛徹心，時發(fā)絞痛，身寒肢冷，喘息不得臥。故治用溫陽散寒，峻逐陰邪。黃漢超等觀察烏頭赤石脂湯治療不穩(wěn)定型心絞痛可以有效地改善患者臨床以及中醫(yī)癥候，尤其對于心陽不振型，效果更好［4］。

3 針對陽微陰弦治療胸痹的現(xiàn)代藥理研究

藥理研究表明瓜蔞薤白半夏湯對能明顯提高肺動脈高壓大鼠的過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧物酶的活性和降低血清過氧化脂質(zhì)的含量;降低肺動脈壓、右心室壓和逆轉(zhuǎn)右心室肥大;抑制IL-8、TNF-α的生成與釋放;顯著升高大鼠常壓缺氧性肺動脈高壓時血漿一氧化氮含量和降低血小板活化因子的含量，提示瓜蔞薤白半夏湯具有血管內(nèi)皮保護(hù)作用［5］。

瓜蔞薤白半夏湯具有降脂、抗脂質(zhì)過氧化、降低血黏度的作用，半夏能抑制紅細(xì)胞的聚集，增加紅細(xì)胞的變形能力，當(dāng)歸具有抗心肌缺血、擴(kuò)張冠狀動脈的作用，可降脂、抑制血小板聚集及抗血栓形成，川芎所含主要成分為川芎嗪，可以保護(hù)心肌、增加冠脈流量，抑制血小板凝集和抗血栓形成［6］。

心肌缺血再灌注損傷是急性心肌梗死早期再灌注治療過程中一個嚴(yán)重的并發(fā)癥。細(xì)胞凋亡是一系列程序控制的過程，人們有可能通過干預(yù)這一程序中的某些壞節(jié)，從而阻斷組織的損傷。在與細(xì)胞凋亡相關(guān)的基因中，bcl-2、bax基因與心肌細(xì)胞凋亡關(guān)系最密切，譚元生等在動脈粥樣硬化大鼠心肌缺血再灌注損傷模型上，從分子水平探討補(bǔ)氣、活血、化痰不同中醫(yī)治法拮抗為心肌缺血再灌注損傷細(xì)胞凋亡機(jī)制的異同，其中補(bǔ)氣法選擇保元湯、活血法選用血府逐瘀湯、化痰法選用瓜蔞薤白半夏湯，觀察到補(bǔ)氣、活血、化痰3種中醫(yī)治法均能有效預(yù)防為心肌缺血再灌注損傷后的細(xì)胞凋亡其中活血、化痰法主要通過清除氧自由基，上調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)、下調(diào)Bax蛋白表達(dá)，最終達(dá)到保護(hù)I/R心肌的目的;補(bǔ)氣法則主要通過清除氧自由基來預(yù)防I/R心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，減輕 I/R 損傷［7］。

臨床上所遇到的胸痹證象頗為復(fù)雜，必須仔細(xì)辯證，治療時倘若運(yùn)用經(jīng)方，也要圓機(jī)活法，通權(quán)達(dá)變，方能適合病情而獲效。也只有對該的病因病機(jī)、治法方藥有全面的理解，臨證時才不至于束手無策，做到治療進(jìn)退有序，輒得桴鼓之效。

［1］李克光.金匱要略譯釋［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991.208.

［2］梅巖.從“陽微陰弦”論治冠心病［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(4):683－684.

［3］宋奇江.人參湯加味治療冠心病心絞痛30例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(11):228.

［4］黃漢超等，烏頭赤石脂湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(6):1031.

［5］李亞娟，等.瓜蔞薤白半夏湯舒張血管機(jī)制研究［J］中藥藥理與臨床，2010，26(4):5.

［6］張俊芳，康美玉等.加減瓜簍薤白半夏湯對實(shí)驗(yàn)性心肌缺血大鼠抗心律失常及血流動力學(xué)的影響［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33(3):287.

［7］譚元生.中醫(yī)不同治法對大鼠心肌缺血再灌注損傷后細(xì)胞凋亡的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，31(1):21.