★ 胡正剛 (浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 杭州310053)

四逆散源自《傷寒論》，原自少陰病陽郁不伸所致的熱厥證。其功用，準確地說，應當是“疏肝理氣，調(diào)和脾胃”。后世的逍遙散、柴胡疏肝散都是有四逆散化裁而來的，是臨床常用的有效之方。茲將個人對四逆散加減法之臨床運用體會總結(jié)如下。

1 四逆散證治機理

《傷寒論》原書少陰病篇318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！睔v代醫(yī)家對其病機的認識，主要有三:一是邪由陽經(jīng)傳入少陰，陽氣內(nèi)郁，樞機不利所致。如吳昆《醫(yī)方考·傷寒論門》曰:“此陽邪傳至少陰，里有結(jié)熱，則陽氣不能交接于四末，故四逆而不溫?！保?］柯韻伯的《傷寒來蘇集》亦認為本證“四逆皆少陰樞機無主，升降不利所致”。［2］其實，暗中點出了少陰腎氣不足與肝脾氣機不調(diào)之間的關系。二是認為四逆散證不屬于少陰病而是少陽類證，其病機為氣機阻滯，陽氣內(nèi)郁，不能達于四末。如陸淵雷《傷寒論今釋》曰“其病蓋少陽之類證，決非少陰”;張璐在《傷寒論纘論》中認為“此證雖屬少陰，而實脾胃不和……”［3］李中梓在《傷寒論括要》中認為“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證。此惟氣不宣通，乃為逆冷……”［4］《傷寒論譯釋》認為“此證四逆，乃由于肝氣郁結(jié)，陽郁于里，不能通達四肢，所以逆冷，然而在程度上并不嚴重，且無其它虛寒見證，在辨證上是不難區(qū)分的。”［5］少陰病的四逆，是陰寒內(nèi)盛，陽衰于外之危證，非姜附草之四逆湯不能回陽救逆，而歷代醫(yī)家深知:四逆散絕非少陰四證所宜。更有甚者《傷寒雜病論義疏》則明確將其納入少陽篇內(nèi)，將四逆散改為柴胡芍藥枳實甘草湯，提出了:“少陽病，氣上逆，今脅下痛，痛甚則嘔逆，此為膽不降也”［6］的看法。三是認為此處完全是為了臨床辨證的需要，持此種觀點的有嶺南傷寒名家何志雄教授及其弟子張橫柳教授［7］。

其分析概略如下:第318條的四逆散證確實出自于少陰病篇，并首冠“少陰病”，且置于第314、315、317條的白通湯、通脈四逆湯之后，何故也?綜觀《傷寒論》398條原文及仲景學術(shù)觀點，唯一的目的是辯證需要。因為第314、315、317條，皆有嚴重的肢厥，緊接著在第318條，亦以四肢厥冷(以“少陰病，四逆……四逆散主之”可據(jù))為臨床主要特征，蓋兩者均以“四肢厥冷”為共見之主證，其機理皆因陽不達四末。但前者為陽氣衰微，陰寒大盛所致，此為少陰亡陽之危急重癥;后者屬陽氣內(nèi)郁于里，以致陽不達四末，證屬實證、熱證。由是，臨證“四逆”之辨，首辨寒、熱，方不誤治。總之，兩者皆以四肢厥冷為臨床主要特征，其治療方劑皆以“四逆”命方，前者名為四逆湯(白通湯、通脈四逆湯皆為四逆湯類方)，后者稱之四逆散，但兩者的病機完全不同，臨床脈癥亦大異，施治方藥有別。上述條文序碼的排列，由314條直到318條便是仲景慣用書寫文法，又稱仲景文法，就是為了突出《傷寒論》的核心內(nèi)容與精髓——“辨證論治”，又是仲景慣用的“知常達變”辨證思維。314、315、317條的肢厥在少陰病為常，那么318條的肢厥便是常中之變了。此類文法，在《傷寒論》中處處可見，如陽明病第243條吳茱萸湯證，同樣是排列在第 238、239、240、241、242條的大承氣湯證之后，突然第243條便闡述陽明胃虛寒的吳茱萸湯證，也是辨證的需要，告誡后人，陽明胃腸病變的辨證，首分寒、熱、虛、實，切忌虛虛實實之戒。

筆者認為:四逆散為轉(zhuǎn)“陰樞”之極佳良方，需要考慮二個問題:一是病機是什么?四逆散證是怎樣形成的?

(1)何為轉(zhuǎn)“陰樞”?《素問·六微旨大論》曰:“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”［8］這既說明氣機運動對于生命活動的重要性，又說明氣機運動存在的廣泛性。升降出入的氣機運動是人體生命賴以存在的基本條件。倘若升降失常，氣血乖違，則陰陽失衡，百病由生。而四逆散正是通過調(diào)節(jié)肝脾達到調(diào)節(jié)局部氣機，進而達到理順全身氣機的目的。

尤怡《傷寒貫珠集》云:“四逆，四肢逆冷也。此非熱厥，亦太陽初受寒邪，未郁為熱，而便入少陰之證。少陰為三陰之樞……。其進而入則在陰，退而出則就陽。邪氣居之，有可進可退時上時下之勢……，故用柴胡之辛揚之，使從外出;枳實之苦抑之，使其內(nèi)消。而其所以能內(nèi)能外者，則樞機之用為多，故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養(yǎng)其陽?！保?］尤氏以四逆散為使樞機通利之品，而治上下內(nèi)外諸多或然之證，很有見地。實際上為扭轉(zhuǎn)五臟樞機之劑與小柴胡湯和解三焦腑樞機相似，而小柴胡湯作用于六腑之一三焦腑調(diào)節(jié)全身氣機重在“陽樞”，四逆散作用于五臟之肝脾兩臟氣機以推動其他三臟重在“陰樞”。

(2)四逆散證之來路?四逆散病證原則上五臟六腑病皆可以傳變而來，《傷寒論》中暗中揭示了與少陰篇關系最密切，仍隸屬于少陰病篇，此處主要作用確實是為了與四逆湯四肢厥逆證相鑒別，但仲景將其列于少陰篇提示少陰病人中有易見有陽郁不伸四肢不溫之四逆散證者。揭示了肝脾不調(diào)與少陰腎關系極為密切的一個方面，即腎陰陽不足——肝腎同源影響及肝——木病及土影響到脾胃——氣機郁于臟屬里屬陰分(與柴胡證郁于膽屬表屬陽分不同)。即少陰體質(zhì)易見肝脾不調(diào)氣機阻滯仍以轉(zhuǎn)樞機為主的發(fā)病過程，但四逆散畢竟顧及少陰的成分幾乎沒有，不是典型的少陰寒化或熱化證;故與少陰病篇四逆證的鑒別診斷意義顯的尤其重要。

但為什么肝脾兩臟氣機出了問題?再讓我們結(jié)合“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！倍?，此處之“少陰病”，有“來自少陰病”之義，一者少陰腎寒火不暖土，脾化無權(quán)，肝氣受郁;二者龍火不足，相火(雷火)難以游運陽氣于周身，自身疏泄條達之性衰減，故郁氣于內(nèi)，氣有余便是火，內(nèi)有余火而外不接疏布之陽氣，故見陰陽之氣不相順接之象。

2 四逆散方方解

四逆散方中的藥物有柴胡、白芍、枳實、甘草，主要歸肝、脾胃經(jīng)，故從肝脾(胃)的角度論述病機，本證為肝脾不和、轉(zhuǎn)樞不利、胃氣不達四肢，主治在肝脾(胃)無疑。

方中柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精?！睘榫??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！弊运巍秷D經(jīng)本草》始有赤芍、白芍之分。一般認為四逆散中使用白芍。

枳實在《傷寒論》、《金匱要略》中多用以消導積滯，行氣、消痰、逐飲。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味苦寒。主大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身?！?/p>

《神農(nóng)本草經(jīng)》載甘草“味甘平。主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒。久服輕身延年?！薄夺t(yī)學啟源》謂:“氣味甘，生大涼，火炙之則溫，能補三焦元氣，調(diào)和諸藥相協(xié)，共為力而不爭，性緩，善解諸急，故有‘國老’之稱”。［10］，甘草既能調(diào)和諸藥，又有甘以緩之之義，甘草與芍藥，即為芍藥甘草湯，對腹痛攣急特別有效。

方中四味藥可分解為三個部分。一是柴胡、芍藥為肝藥;枳實、甘草為脾胃藥。所以能疏肝理氣、調(diào)和脾胃:一是芍藥、甘草相配伍可以除血痹、緩攣痛，有緩急止痛之功;一是枳實、芍藥相伍，為金匱枳實芍藥散，是婦人病方，治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之癥。綜合而論，本方實有疏肝理脾，和營消滿的功效［11］。

3 病案舉例

案例1四逆散治療肝膽脾胃疾病

許某，女，46歲，工人。2009年10月15日就診。

患者肝區(qū)脹悶疼痛加重1月余。自述一年前體檢時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，半年前因少腹疼痛腹?jié)u大如盤，復查B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤明顯增大，且有一不明包塊，故行手術(shù)治療，查明不明包塊為痰性囊狀包塊，術(shù)后兩月余，胃脘開始脹痛，同時胃脘下可觸及大雞蛋大囊性包塊，B超探察為分隔性液體囊性包塊。近來胃脘和肝區(qū)明顯脹痛，夜間難入睡。伴早起伴有白痰，納食一般，食后脹痛明顯，舌苔白膩，脈沉無力?？紤]肝郁脾虛、痰飲結(jié)于胸脅和胃。方藥如下:

柴胡12 g，炒枳殼15 g，炒白芍25 g，赤勺15 g，炙甘草10克 青、陳皮各9 g，郁金10 g，姜黃15 g，法半夏 30 g，茯苓30 g，鮮生姜 30 g，天花粉 30 g，牡蠣30 g(先煎)，黨參25 g，浙貝母10 g，川貝6 g。5 劑水煎服日1劑分溫服。

二診，服上藥肝區(qū)疼痛脹悶明顯減輕，仍有少量白痰，舌苔白，略有齒痕，脈弦，沉取無力，調(diào)方如下:柴胡 15 g，炒枳殼 15 g，炒白芍15 g，炒枳實10 g，炙甘草10 g，黨參25 g，生白術(shù)15 g，黃芩 9 g，桂枝 25 g，干姜 15 g，茯苓 30 g，天花粉 30 g，牡蠣 30 g(先煎)，川貝5 g(打)，香附10 g，元胡10 g，炒扁豆15 g，生米仁30 g，神曲15 g。7劑 水煎服日1劑分溫服。

三診，服上方，病人反饋肝區(qū)疼痛脹悶唯吃完飯后有些脹痛，白痰減少，口略苦，舌苔白，脈沉取弦細。柴胡12 g，炒枳殼15 g，炒白芍15 g，炒枳實10 g，炙甘草 10 g，茯苓 30 g，法半夏 20 g，(打)黨參 25 g，青、陳皮各9 g，鮮生姜 30 g，炒扁豆 15 g，生米仁30 g。七劑水煎服日一劑分溫服。

后追訪，B超提示胃脘部仍可見分隔性液體囊性包塊，但患者肝區(qū)疼痛脹悶情況明顯好轉(zhuǎn)。

按:綜合治療過程，始終以四逆散“轉(zhuǎn)陰樞”調(diào)肝脾氣機為本，先后結(jié)合小半夏加茯苓湯散胃水，二貝散散痰結(jié)，栝樓根牡蠣散散水結(jié)脅下治標，參四君子湯健脾胃善后，短期療效可。

案例2四逆散治療青春豆

申某，女，32歲，留學生。2009年7月13日就診。

患者時發(fā)青春豆，面部油脂偏重，口干，睡眠質(zhì)量略差，多夢，偶有脫發(fā)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉取無力?？紤]肝郁兼膽胃濕熱，濕熱蒸騰膽胃故有面部油脂偏重，口干，睡眠質(zhì)量略差，多夢等癥狀。故疏肝清膽胃中熱兼芳香透濕法方藥如下:柴胡10 g，炒枳殼 1 g，生白芍 15 g，生甘草 10 g，茯苓 25 g，法半夏 10 g，青、陳皮各 10 g，姜竹茹 15 g，天冬 10 g，麥冬 10 g，黑烏豆衣 15 g，制何首烏10 g，神曲15 g，藿香12 g(后下)，佩蘭12g。7劑 水煎服日1劑分溫服。

二診，服藥后面部油脂明顯減輕，睡眠略有改善。仍有口干，肝脅時脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。投以柴胡12 g，炒枳殼15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，太子參30 g，麥冬12 g，五味子6 g，黑烏豆衣15 g，生白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，炙黃芪 15 g，天冬 10 g，炒酸棗仁15 g，合歡花15 g。

三診，服藥后面部油脂明顯減輕，面部青春豆改善，睡眠佳。無口干，時有乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。繼續(xù)守上方治療14劑。后每月月經(jīng)前后守四逆散加減法5劑，近半年面部油膩、青春豆發(fā)作甚少，療效穩(wěn)定。

按:本案以四逆散疏肝脾調(diào)氣機，溫膽湯清膽胃中熱兼芳香透濕法，考慮到油脂上蒸，病位屬陽明胃，久則胃陰必有不足，故于方中加黑烏豆衣清透郁熱，天冬、麥冬補肺胃之液，何首烏補腎固發(fā)。中期療效可。

案例3四逆散治療搶咳

熊某，女，35歲。2006年7月10日就診。

患者妊娠2－3月余，體態(tài)中等，經(jīng)?？人匝拾W(2－3年)，痰少而粘，咽部時有異物感，吞之不入，吐之不出，伴胸悶、脅脹痛，自述生氣、睡眠不佳或工作壓力過重時搶咳明顯，余情況尚可，舌體偏胖，苔薄略燥，脈略弦滑?？紤]屬于肝木刑金，肝脾氣機影響肺氣之宣發(fā)肅降，故用方藥如下:柴胡9 g，炒枳殼12 g，炒白芍 15 g，生甘草 6 g，法半夏 10 g，厚樸 10 g，鮮生姜 20 g，茯苓 15 g，蘇梗 12 g，桔梗 10 g，前胡10 g，浙貝母10 g，瓜蔞皮15 g。矚服5劑，水煎服分2次溫服。

復診，咳嗽止，咽部異物感大減，余如故，故守方5劑繼續(xù)鞏固療效。后追訪未見復發(fā)。

按:咳嗽本屬肺。然有“五臟六腑皆令人咳”的說法，且四逆散的或然癥中亦有“咳”，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，半夏厚樸湯降逆化痰，稍佐前胡、桔梗、瓜蔞之屬，使肺氣宣暢，三焦通暢，咳嗽自止。因而，用四逆散治療肝木刑金、肝肺同病咳嗽尤為得法。

［1］吳昆.醫(yī)方考·傷寒門［M］.南通:江蘇科學技術(shù)出版社，1985，45.

［2］柯琴.傷寒來蘇集·傷寒附翼［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1959 版，62.

［7］張錫駒.續(xù)修四庫全書·子部·醫(yī)家類·987冊·傷寒論直解［M］.上海:上海古籍出版社，264.

［3］張璐.張璐醫(yī)學全書·傷寒纘論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999，598.

［4］李中梓.李中梓醫(yī)學全書·傷寒括要［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999，356.

［5］南京中醫(yī)學院傷寒教研組.傷寒論譯釋［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1980，1121.

［6］劉世楨.傷寒雜病論義疏長沙:長沙商務印書館，1934年，34.

［7］黃竹齊編.傷寒論集注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1957，330.

［8］神龍本草經(jīng)［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，1996，15.

［9］尤怡.傷寒貫珠集［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1998，128.

［10］張元素.醫(yī)學啟源［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1978，186.

［11］陳瑞春.傷寒實踐論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1978，186.