蔣電明，陳 虹，楊友剛

隨著脊柱外科基礎(chǔ)及臨床研究的飛速發(fā)展，胸腰段椎體疾患，如骨折、腫瘤和感染的手術(shù)適應(yīng)證日益擴(kuò)大。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療可更好地矯正畸形，提供更高的初始穩(wěn)定性，進(jìn)行更為徹底的神經(jīng)減壓，并可使患者早期恢復(fù)正常的工作和生活［1］。然而，外科技術(shù)的提高以及內(nèi)固定器械的改進(jìn)并不能完全消除手術(shù)失誤和并發(fā)癥的發(fā)生。Nasser 等［2］報(bào)道胸腰段脊柱手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)20.4%，顯著高于頸椎手術(shù)?；诩怪顾杼厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)和其重要的生理功能，此類事件的發(fā)生往往會造成災(zāi)難性的后果，不僅給患者及家屬造成身心傷害，同時也增加了個人、家庭以及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了減少此類錯誤的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，筆者根據(jù)近幾年的司法和醫(yī)療鑒定發(fā)現(xiàn)的一些問題，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，就胸腰段椎體內(nèi)固定的常見失誤和原因及其對策進(jìn)行討論。

1 常見問題

脊柱外科手術(shù)治療的主要任務(wù)包括:①恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度;②擴(kuò)大椎管容積、解除神經(jīng)壓迫;③重建脊柱穩(wěn)定性。這3 點(diǎn)基本原則應(yīng)是指導(dǎo)脊柱外科醫(yī)師判斷手術(shù)指征、選擇手術(shù)入路及手術(shù)方式、決定是否植骨融合的最終標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于我國各地區(qū)醫(yī)療條件、醫(yī)師隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的差異性以及各地區(qū)醫(yī)師對疾病病理特點(diǎn)和處理原則認(rèn)識不同，手術(shù)治療的臨床療效存在較大差別，手術(shù)的并發(fā)癥和失誤也日益增多，而手術(shù)失誤將導(dǎo)致部分患者遺留嚴(yán)重外形和/或功能障礙。根據(jù)筆者從業(yè)至今的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療糾紛鑒定的相關(guān)資料，總結(jié)胸腰段椎體內(nèi)固定手術(shù)的常見失誤主要包括:手術(shù)入路選擇不當(dāng)、內(nèi)固定材料應(yīng)用不合理、定位錯誤、釘?shù)牢恢貌划?dāng)、過度牽伸、固定和/或融合范圍過廣或不足、減壓不徹底等。其最終導(dǎo)致的后果為畸形未能矯正或矯正丟失、內(nèi)固定材料斷裂、術(shù)后殘留疼痛、神經(jīng)受壓致功能障礙。

2 胸腰段內(nèi)固定手術(shù)原則

2.1 手術(shù)入路的選擇

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路選擇是胸腰段椎體手術(shù)成功的關(guān)鍵。后路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，操作容易，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，一直是此類手術(shù)的主要入路，尤其在基層醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛。但后路手術(shù)很難解除來自椎管前方的壓迫，無法直視復(fù)位減壓情況，且后路植骨僅能加強(qiáng)張力側(cè)的后柱，不能替代前方植骨支撐的效果，易造成后方內(nèi)固定應(yīng)力集中而斷裂。前路手術(shù)能在直視下安全徹底地去除致壓物及受損的椎間盤，從而使椎管前方達(dá)到直接確切的減壓［3］，并可避免過多地牽拉和干擾可能已處于水腫期的脊髓和馬尾神經(jīng)、清除影響骨愈合的椎間盤組織。同時，前路減壓不破壞后柱結(jié)構(gòu)，植骨和內(nèi)固定可直接重建椎體和破裂椎間盤的負(fù)重功能，更符合脊柱的生物力學(xué)，遠(yuǎn)期效果良好，為患者在支具保護(hù)下早期離床進(jìn)行康復(fù)鍛煉提供了力學(xué)支撐。但前路手術(shù)相對復(fù)雜，技術(shù)條件要求較高，涉及胸、腹腔臟器及重要血管等結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長［4］，且其操作在前中柱，對脊柱的側(cè)凸和后凸畸形難以矯正，對脊髓后方壓迫或小關(guān)節(jié)交鎖不能解決，很難達(dá)到三柱穩(wěn)定的目的。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，前路手術(shù)的適應(yīng)證為:①脊髓不完全損傷且存在明顯的椎管前方局部壓迫，T12以上椎管占位＞35%、L1，2＞45%、L2以下＞55%;②椎管內(nèi)有翻轉(zhuǎn)骨塊，上下終板均嚴(yán)重受損以及椎體前后高度同時嚴(yán)重丟失;③陳舊性椎體壓縮＞1/2 的前中柱骨折(受傷時間＞3 周);④后路治療失敗或殘留椎管前方壓迫;⑤椎體腫瘤、椎體感染性病變等。對于累及三柱的嚴(yán)重粉碎性骨折，伴有椎板骨折并塌陷，脫位伴有關(guān)節(jié)突絞鎖，尤其是存在橫向移位者，需要在后路手術(shù)矯形或減壓的同時配合前路減壓和重建脊柱穩(wěn)定性［5］。

總之，無論采取何種入路，目的均是為了徹底解除脊髓壓迫，最大限度地恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及脊柱生理曲度，最小程度犧牲脊椎關(guān)節(jié)的屈伸功能，同時盡可能避免對脊髓的影響。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)病變部位、傷后時間、脊髓受壓程度并結(jié)合影像學(xué)檢查及術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度來決定［6］。就前路手術(shù)而言，不應(yīng)因?yàn)閺?fù)位直接、融合率高就擴(kuò)大應(yīng)用;也不應(yīng)因?yàn)槭а^多、手術(shù)困難就一味放棄前路手術(shù)。

2.2 內(nèi)固定器的選擇

選擇正確的內(nèi)固定材料是胸腰段內(nèi)固定成功的另一關(guān)鍵。生物力學(xué)研究表明椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根周圍，而松質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于鄰近終板處的中央部分。椎弓根螺釘系統(tǒng)最符合脊柱固定的生物力學(xué)要求［7］，其三柱固定能夠有效地控制三維方向的剪力，同時還可以借助器械術(shù)中復(fù)位。因此，它已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的Luqes、Harrington 等系統(tǒng)，成為目前胸腰椎后路內(nèi)固定的主要手段。而就前路內(nèi)固定器械而言，一項(xiàng)關(guān)于Kaneda 器械、University Anterior Plating System、Z-plate 以及TSRH系統(tǒng)的力學(xué)研究［8］顯示，Kaneda 器械所提供的穩(wěn)定性最佳，特別是在抗扭轉(zhuǎn)能力方面顯示了極佳的的效果。框架式釘-棒系統(tǒng)提供的力學(xué)穩(wěn)定性能較釘-板系統(tǒng)好;胸腰段脊柱穩(wěn)定重建者切忌使用單釘-棒系統(tǒng)固定。

總之，應(yīng)根據(jù)患者損傷的部位、是否需要器械矯形、手術(shù)入路、椎體發(fā)育情況、患者年齡、有無骨質(zhì)疏松以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等來進(jìn)行內(nèi)固定方式和材料的選擇。

2.3 復(fù)位和減壓

術(shù)中在內(nèi)固定置入前，應(yīng)盡量使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，否則術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定失敗并導(dǎo)致后凸畸形。若術(shù)中未能完全復(fù)位，或復(fù)位后椎體有較明顯的骨缺損，或椎體中有明顯的軟組織嵌入，應(yīng)考慮加作前方的支撐植骨。由于單純椎板切除術(shù)減壓效果欠佳，且可進(jìn)一步破壞后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此已較少使用?，F(xiàn)在常用的減壓方法包括前路直接減壓、后路間接減壓以及側(cè)后方減壓。雖然目前對椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷之間的關(guān)系尚無定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為減壓可以最大程度地增加神經(jīng)恢復(fù)的可能性。

2.4 固定節(jié)段的確定

確定固定節(jié)段的基本原則是在獲得穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡量保留脊柱的活動節(jié)段，這一點(diǎn)對于下胸椎以下者尤其重要［9］。鑒于此，短節(jié)段固定和融合的理念自20 世紀(jì)80 年代以來獲得了迅速推廣。但由于單純短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定缺乏前柱重建支撐，因此失敗率較高。Tezeren 等［10］在一項(xiàng)比較胸腰椎爆裂骨折短節(jié)段(傷椎上下各1 個椎體)與長節(jié)段(傷椎上下各2 個椎體)椎弓根內(nèi)固定的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，在影像學(xué)表現(xiàn)上，前者較后者差，且失敗率高達(dá)55%，但二者的臨床療效評價(jià)無明顯差異。針對此類問題，有學(xué)者進(jìn)行了經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)和骨松質(zhì)成形術(shù)的研究與應(yīng)用，但療效不一，其有效性目前尚無定論［11-12］。因此，對于前中柱或三柱損傷破壞致嚴(yán)重不穩(wěn)者，行后路椎弓根螺釘固定時應(yīng)選擇長節(jié)段固定或在短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合前路重建。

2.5 植骨融合重建脊柱力學(xué)穩(wěn)定性

根據(jù)脊柱生物力學(xué)研究的結(jié)果，當(dāng)處于直立狀態(tài)時，脊柱前中柱承受80%～90%的軸向壓力，后柱載荷則為10%～20%。當(dāng)前中柱損傷時，幾乎全部的載荷均加載在內(nèi)固定系統(tǒng)上，顯然無論再堅(jiān)固的內(nèi)固定都無法承擔(dān)此負(fù)荷。其作用只能是暫時維持局部穩(wěn)定性，從而促進(jìn)骨質(zhì)的生長和提高手術(shù)融合的成功率，而遠(yuǎn)期的穩(wěn)定則有賴于病變節(jié)段與相鄰節(jié)段的融合來達(dá)到。如無法達(dá)到骨性融合，任何內(nèi)固定均將失?。?3］。因此，任何內(nèi)固定都不能取代融合術(shù)，決不能因?yàn)槭褂昧藘?nèi)固定器材而忽略了脊柱融合術(shù)。

脊柱前中柱的穩(wěn)定是防止內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵。前路植骨主要用自體髂骨，多選用髂嵴的前部轉(zhuǎn)彎處，該處骨質(zhì)較厚，力學(xué)強(qiáng)度足夠，具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)性能，是目前公認(rèn)的最好的植骨材料;還可以用鈦網(wǎng)植骨，其強(qiáng)度較好，但費(fèi)用較高;單純肋骨強(qiáng)度太差，不宜應(yīng)用。對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)特別重視植骨融合，否則在術(shù)后早期患者負(fù)重時椎體的載荷主要通過內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行傳導(dǎo)，這樣導(dǎo)致螺釘與骨接觸處的骨小梁出現(xiàn)應(yīng)力集中，進(jìn)而造成椎體內(nèi)的內(nèi)固定切割，久而久之出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜樱瑥亩绊懝潭ǖ姆€(wěn)定［14］。在國家“863”計(jì)劃和重慶市科委攻關(guān)課題資助下，本院與四川大學(xué)聯(lián)合研發(fā)的具有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的納米羥基磷灰石∕聚酰胺66(n-HA/PA66)生物活性人工椎體替代材料，其強(qiáng)度超過了鈦網(wǎng)，臨床應(yīng)用效果較佳［15］。

當(dāng)前中柱穩(wěn)定性尚可時，可僅進(jìn)行后外側(cè)植骨融合，在此過程中，規(guī)范的去皮質(zhì)技術(shù)至關(guān)重要。去皮質(zhì)的范圍應(yīng)包括橫突及關(guān)節(jié)突，對于未做椎板切除者還應(yīng)包括椎板。

3 術(shù)中操作注意事項(xiàng)

3.1 定位錯誤

盡管目前大多數(shù)醫(yī)院配有C 形臂X 線機(jī)，但定位錯誤仍時有發(fā)生。其主要原因包括:術(shù)前未仔細(xì)閱讀X 線片，對一些個體變異未重視，對脊柱的解剖結(jié)構(gòu)尤其是損傷后的結(jié)構(gòu)改變認(rèn)識不準(zhǔn)確，術(shù)前及術(shù)中未使用X 線定位或者使用過程中因體位和某些部位的原因而致透視模糊。避免措施:①加強(qiáng)解剖知識的學(xué)習(xí);②術(shù)中根據(jù)實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)一步判定，如第12肋可作為定位標(biāo)記;③術(shù)中在C 形臂X 線透視下操作或術(shù)中拍片定位應(yīng)掌握一個原則:如無X 線證實(shí)定位準(zhǔn)確無誤，就不進(jìn)行內(nèi)固定操作。

3.2 螺釘位置不當(dāng)

螺釘?shù)恼_置入是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。進(jìn)釘點(diǎn)不當(dāng)、進(jìn)釘角度不當(dāng)、螺釘位置不良仍是常見的手術(shù)失誤。其主要原因包括:①正常的解剖關(guān)系被破壞，解剖學(xué)標(biāo)志改變，進(jìn)釘點(diǎn)標(biāo)識有誤;②擰入螺釘前骨折未能很好復(fù)位，病變后脊柱生理曲度改變和體位關(guān)系增加了判斷進(jìn)釘方向的難度，致使螺釘置入方向有誤。避免釘位不當(dāng)?shù)年P(guān)鍵是:①重視個體差異及病理狀態(tài)下解剖關(guān)系的紊亂，掌握三維解剖結(jié)構(gòu)知識，根據(jù)術(shù)前X 線片指導(dǎo)術(shù)中定位。②借助CT 提供的數(shù)據(jù)和方向來決定螺釘?shù)拈L度和直徑。③螺釘進(jìn)釘點(diǎn)(定標(biāo))正確。當(dāng)后柱結(jié)構(gòu)受破壞，局部解剖關(guān)系紊亂時，進(jìn)釘點(diǎn)選擇困難，此時應(yīng)充分暴露小關(guān)節(jié)及橫突，以利于正確定位。④正確掌握進(jìn)釘方向的內(nèi)傾角和矢狀角。選定進(jìn)釘點(diǎn)后應(yīng)磨去該點(diǎn)部分皮質(zhì)骨，平頭導(dǎo)針由此輕叩進(jìn)入，矢狀角應(yīng)根據(jù)椎體壓縮程度、脊椎生理曲度的改變及胸部、髂部在手術(shù)中墊高對脊椎生理曲度的影響來確定。⑤螺釘?shù)恼_置入。擰入螺釘前一定要用探針探測釘?shù)乐鼙谟袩o明顯骨性感，以證明釘?shù)勒_。⑥術(shù)中及術(shù)后使用C 形臂X 線機(jī)透視及X 線查看螺釘位置。

3.3 手術(shù)操作不規(guī)范

3.3.1 正確使用撐開和加壓裝置

復(fù)位時可使用撐開鉗撐開上下方的椎體以恢復(fù)椎體間原有高度，但若撐開過度則椎體形成空殼狀態(tài)，易產(chǎn)生“蛋殼效應(yīng)”，引起骨折不愈合;并且椎體呈空殼狀態(tài)無法進(jìn)行應(yīng)力傳導(dǎo)，使脊柱的壓應(yīng)力相對集中在內(nèi)固定系統(tǒng)上，使之容易產(chǎn)生疲勞而發(fā)生折彎或斷裂，造成椎體再壓縮，脊柱畸形復(fù)現(xiàn)。胸段及胸腰段的三柱損傷者切忌過度牽伸，否則容易造成脊髓的牽張性損害。植骨后應(yīng)適當(dāng)使用壓緊鉗加壓，以防止植骨塊移位。

3.3.2 螺釘置入不對稱兩側(cè)螺釘角度不對稱，上下螺釘不平行會引起應(yīng)力分布不均勻，導(dǎo)致應(yīng)力較大的螺釘斷裂。

3.3.3 反復(fù)螺釘置入

反復(fù)多次進(jìn)釘，造成螺釘周圍骨質(zhì)破壞，釘?shù)罃U(kuò)大，后期螺釘固定效果差，易發(fā)生松動。Polly等［16］通過離體生物力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)拔出螺釘并經(jīng)原釘?shù)乐匦轮萌雽⑾魅趼葆數(shù)臋C(jī)械固定效果，故不應(yīng)反復(fù)擰釘，應(yīng)力爭一次成功。

3.3.4 螺釘置入深度

螺釘未完全擰入或擰入深度不足，使螺釘與椎體結(jié)合程度不足，可造成遠(yuǎn)期螺釘松動并退出。

3.3.5 器械安裝不規(guī)范

未安放橫連接棒或鎖定裝置未擰緊可導(dǎo)致系統(tǒng)不穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)證明橫連接棒可影響力的分配，特別在扭轉(zhuǎn)力矩的作用下，加裝橫連接棒將大大增加固定椎體的穩(wěn)定性。

4 總 結(jié)

胸腰段椎體具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及重要的生理功能，影響此部位手術(shù)成敗的因素眾多，故應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前診斷、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、充分的困難估計(jì)、詳盡的患者全身情況評估、周密的手術(shù)方案討論及確定，并作好圍手術(shù)期準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)鍛煉。同時，手術(shù)一定要量體裁衣、適可而止。

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