周先虎，馮世慶

胸腰段(T11～L2)脊椎由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性而使其容易發(fā)生損傷:①胸椎較為固定，胸腰段成為活動(dòng)的腰椎與固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，軀干活動(dòng)應(yīng)力集中于此。②胸椎生理后凸，腰椎生理前凸，胸腰段為兩曲度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重的應(yīng)力集中部位。③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行。以上3 個(gè)特點(diǎn)構(gòu)成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。此外，胸腰段為脊髓腰膨大部位，椎管相對(duì)容積較小，骨折多伴發(fā)不同程度的脊髓損傷，并導(dǎo)致截癱、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及括約肌功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來對(duì)胸腰段骨折(thoracolumbar fracture，TLF)的分型及治療有了突破性進(jìn)展，但仍存在一定的爭(zhēng)議。下面就其分型及治療進(jìn)展作一綜述。

1 TLF 的分型

一個(gè)良好的分型系統(tǒng)應(yīng)該能夠提供有關(guān)臨床、并發(fā)癥、直接指導(dǎo)臨床治療方面的信息。理想的TLF 分型系統(tǒng)應(yīng)該具備以下要求:①全面準(zhǔn)確的詮釋損傷的病理機(jī)制;②對(duì)臨床醫(yī)師為患者制定個(gè)性化治療方案提供決策性指導(dǎo);③便于統(tǒng)計(jì)以用于病例交流;具有良好的可重復(fù)性;便于理解、應(yīng)用;④能夠用來判斷和預(yù)測(cè)預(yù)后。

B?hler［1］于1930 年首次結(jié)合骨折的病理解剖和損傷機(jī)制提出將TLF 分為5 型:壓縮骨折，屈曲牽張型損傷，過伸型損傷，剪切損傷以及旋轉(zhuǎn)型損傷。1938 年，Watson-Jones［2］在B?hler 的分型基礎(chǔ)上引入了“穩(wěn)定性”的概念，首次提出了后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)在維持脊柱穩(wěn)定性方面的作用，強(qiáng)調(diào)了解剖復(fù)位和維持影像學(xué)連續(xù)性的理念。有學(xué)者于1949 年報(bào)道了將166例TLF 患者分為前楔形骨折、側(cè)方楔形骨折、骨折脫位及提出了4 個(gè)解剖結(jié)構(gòu)即椎體、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)以及棘間韌帶在維持脊柱穩(wěn)定性和完整性方面的重要作用［3］。Holdsworth［4］在回顧分析了1 000 例患者后提出“雙柱”理論并首次提出了“爆裂骨折”的概念。他擴(kuò)展了關(guān)于解剖穩(wěn)定性的概念，將脊柱分為前柱(由椎體及椎間盤構(gòu)成)和后柱(由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和PLC 復(fù)合體組成)。該分型以棘間韌帶完整性作為后柱穩(wěn)定的標(biāo)志，并將TLF 分為前方壓縮骨折、骨折脫位、旋轉(zhuǎn)性骨折脫位、過伸型損傷、剪切損傷以及爆裂骨折。

20 世紀(jì)80 年代，隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，Denis［5］于1983 年在回顧了412 例TLF 病例后對(duì)Holdsworth 的“柱”理論加以修正，提出了著名的“三柱理論”并首次強(qiáng)調(diào)了TLF 后神經(jīng)功能損傷與否在治療方案選擇中的重要意義。他將TLF 分為單純壓縮骨折、爆裂骨折、屈曲牽張性損傷(或稱安全帶損傷)、骨折脫位;同時(shí)，他還強(qiáng)調(diào)了中柱在維持脊柱穩(wěn)定性中的重要作用，將累及前、中柱的損傷均歸類于爆裂骨折。脊柱穩(wěn)定性分為三度:單純機(jī)械性失穩(wěn)為一度;二度有神經(jīng)損傷但無機(jī)械性不穩(wěn)定;三度為機(jī)械性不穩(wěn)定伴有神經(jīng)功能障礙。Denis 認(rèn)為累及雙柱的TLF 均需行手術(shù)治療，然而Agus 等［6］對(duì)29 例胸腰段爆裂骨折患者進(jìn)行了非手術(shù)治療，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果滿意，由此對(duì)Denis 分型中關(guān)于爆裂骨折穩(wěn)定性的分型提出了質(zhì)疑。McAfee等［7］證實(shí)了Denis 分型的局限性并對(duì)其進(jìn)行了改良。他們通過對(duì)100 例TLF 病例行CT 矢狀位重建的結(jié)果進(jìn)行分析，肯定了中柱損傷對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，提出3 種損傷機(jī)制會(huì)導(dǎo)致中柱穩(wěn)定性的喪失:軸向壓縮、軸向牽拉以及橫行剪切力。然而，McAfee TLF 分型并未被廣泛應(yīng)用，也未能經(jīng)臨床證實(shí)其有效性和可信度。

20 世紀(jì)90 年代，隨著椎弓根螺釘?shù)膹V泛應(yīng)用，短節(jié)段固定成為TLF 流行的治療方式，然而早期的短階段固定存在很高的失敗率。由此，McCormack等［8］提出了旨在預(yù)測(cè)內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)。他們總結(jié)了3 個(gè)方面的評(píng)價(jià)后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)后失效風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):椎體的粉碎程度、骨折塊的位置以及矢狀面上畸形的程度。每方面1～3 分，分值越高提示骨折嚴(yán)重程度越高，＞7 分時(shí)提示短節(jié)段固定失敗風(fēng)險(xiǎn)高。此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)單且試圖評(píng)價(jià)預(yù)期治療效果。然而，由于缺乏對(duì)神經(jīng)功能及韌帶復(fù)合體損傷程度的評(píng)價(jià)，其更像是對(duì)雙柱理論的支持，也未能真實(shí)描述損傷的嚴(yán)重程度和評(píng)價(jià)預(yù)期治療效果。

AO 組織在長(zhǎng)達(dá)10 年的時(shí)間里通過對(duì)1 445 例TLF 病例進(jìn)行研究分析，在AO 長(zhǎng)骨骨折分類理念的基礎(chǔ)上提出了基于損傷嚴(yán)重程度的A、B、C 3型［9］。正如Ferguson 分型及Allen 分型，AO 分型充分考慮了包括機(jī)械穩(wěn)定性和神經(jīng)功能在內(nèi)的諸多因素，A 型為壓縮骨折，B 型為牽張性損傷，C 型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性損傷。然而，AO 分型并沒有提供關(guān)于脊柱穩(wěn)定性方面真正意義上的定義，也未能對(duì)神經(jīng)損傷的程度做出分級(jí)，每一骨折亞型也都存在不同程度上的內(nèi)在不穩(wěn)定。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)MRI 檢查方面發(fā)現(xiàn)的與后韌帶復(fù)合體相關(guān)的脊柱穩(wěn)定性與AO分型之間的關(guān)聯(lián)性很差［10-11］。

胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity system，TLICS)由脊柱損傷研究小組(spine trauma study group，STSG)提出［12］。該評(píng)分系統(tǒng)兼顧了脊柱損傷機(jī)制、PLC 完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)三方面，由以上三方面損傷嚴(yán)重程度評(píng)分的總分來指導(dǎo)臨床治療，并特別強(qiáng)調(diào)PLC 的重要性。①根據(jù)TLICS 的評(píng)分規(guī)則:骨折形態(tài)中評(píng)分最低的壓縮性骨折為1 分;爆裂骨折為2 分;較前二者更為不穩(wěn)定的橫行或旋轉(zhuǎn)型損傷3 分;而累及到骨性及韌帶結(jié)構(gòu)最不穩(wěn)定的牽張性損傷為4 分。②該評(píng)分系統(tǒng)依據(jù)損傷嚴(yán)重程度及預(yù)期恢復(fù)效果將神經(jīng)系統(tǒng)損傷分為5 類:無損傷0 分;神經(jīng)根損傷2 分;脊髓或圓錐損傷，完全損傷2 分，不完全性損傷3 分;馬尾神經(jīng)損傷3 分。③后方韌帶復(fù)合體:無損傷0 分;不確定2 分;確定斷裂3 分。MRI T2 加權(quán)和T2 抑脂序列影像顯示的PLC 結(jié)構(gòu)相應(yīng)部位高信號(hào)或連續(xù)性中斷提示斷裂［13-14］。根據(jù)不同情況予以不同的分值，最后將3部分的分值相加，總分作為治療決策的選擇依據(jù)。

TLICS 評(píng)分系統(tǒng)具有較高的可靠性、全面性、實(shí)用性，能夠全面、準(zhǔn)確地指導(dǎo)TLF 患者的臨床治療。但此評(píng)分系統(tǒng)還應(yīng)接受更大樣本量和更長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)。

2 TLF 的治療策略

TLF 治療目的包括緩解疼痛、糾正畸形、恢復(fù)脊柱平衡、穩(wěn)定性以及正常活動(dòng)度、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)、最大程度減少并發(fā)癥、允許患者早期活動(dòng)等［15］。基于損傷的嚴(yán)重程度、類型以及臨床表現(xiàn)等其治療決策可簡(jiǎn)單分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療或手術(shù)治療的選擇策略

僅有約20%～30%的TLF 患者需要手術(shù)治療。其余可通過臥床、俯臥位牽引復(fù)位、支具外固定或過伸位石膏外固定等非手術(shù)方法進(jìn)行治療［16］。一般情況下，對(duì)于脊柱穩(wěn)定性未受影響及不伴有神經(jīng)損傷的患者可非手術(shù)治療。Tezer 等［17］認(rèn)為椎體高度＞50%或脊柱后凸角＜25°時(shí)可行非手術(shù)治療。然而，非手術(shù)治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，可能會(huì)增加褥瘡、脊柱后凸畸形、深靜脈血栓及肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Tonbul 等［18］對(duì)43 例胸腰段壓縮骨折患者進(jìn)行了平均7.5 年的隨訪，通過對(duì)疼痛、功能評(píng)分以及X線及CT 影像學(xué)(損傷節(jié)段脊柱后凸角測(cè)量)的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)原始損傷后后凸角＜30°的壓縮骨折患者采用非手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果良好。

Shen 等［19］對(duì)38 例無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的胸腰段爆裂骨折患者行非手術(shù)治療并平均隨訪4.1 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者均無神經(jīng)癥狀出現(xiàn);8 例患者無背部疼痛癥狀，24 例輕度疼痛，4 例中度疼痛，2 例重度疼痛;76%患者可回到原工作崗位;平均脊柱后凸角由20°(10°～35°)變?yōu)?4°(12°～38°)，最大脊柱后凸角增加6°;可觀察到35 例患者椎管內(nèi)骨折塊有不同程度的吸收。他們認(rèn)為對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者非手術(shù)治療的適應(yīng)證選擇非常重要;椎板縱行骨折、棘突骨折、橫突骨折等不能作為相對(duì)禁忌證;而伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或椎弓根骨折時(shí)應(yīng)該選擇手術(shù)治療。

Siebenga 等［20］通過對(duì)無神經(jīng)損傷、AO 分型為A 型的TLF 進(jìn)行非手術(shù)治療及后路短節(jié)段固定的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)患者治療后的功能評(píng)分［包括疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分和羅蘭多-莫里斯腰背痛/腿痛問卷-24(Roland-Morris disability questionnaire-24，RMDQ-24)評(píng)分］及影像學(xué)脊柱后凸角測(cè)量進(jìn)行了平均4.3年的隨訪對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組患者返回工作崗位率、功能評(píng)分及影像學(xué)評(píng)價(jià)均優(yōu)于非手術(shù)治療組;并認(rèn)為對(duì)無神經(jīng)損傷的AO-A3 型TLF 患者應(yīng)采取短節(jié)段后路固定手術(shù)治療。

神經(jīng)癥狀的進(jìn)行性加重是早期手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證［21］。其他手術(shù)適應(yīng)證包括:①不完全神經(jīng)損傷;②椎管容積＜50 %;椎體高度丟失 ＞50%;③脊柱后凸角＞ 25°～35°;④多節(jié)段不連續(xù)脊柱骨折［22］。相對(duì)適應(yīng)證包括創(chuàng)傷晚期脊柱后凸畸形及肌肉軟組織疲勞性疼痛。脊柱損傷研究小組認(rèn)為TLICS 評(píng)分＜3 分建議行非手術(shù)治療，而≥5 分建議手術(shù)治療［23］。

2.2 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)目的是為了復(fù)位并固定骨折從而恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、減壓以恢復(fù)椎管容積從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、允許早期活動(dòng)從而避免長(zhǎng)期臥床的潛在并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎等。手術(shù)方式的選擇決定于骨折類型、神經(jīng)損傷的程度、患者所住醫(yī)院條件及外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等諸多方面。

近十幾年來，后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣泛。該系統(tǒng)可恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定性并允許短節(jié)段固定從而縮短了手術(shù)時(shí)間、保證了鄰近節(jié)段的活動(dòng)度［24］。Leduc 等［25］應(yīng)用后路椎弓根釘短節(jié)段聯(lián)合椎板鉤內(nèi)固定治療并隨訪了25 例胸腰段爆裂骨折患者，發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失2%，后凸角丟失4°，然而未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效及假關(guān)節(jié)形成等的發(fā)生。Kim 等［26］通過后路椎板切除及部分關(guān)節(jié)突切除、通過硬膜外間隙向前推擠復(fù)位突入椎管的骨折或軟組織塊并行椎弓根釘內(nèi)固定的方法治療了45 例椎管容積減少30%～40%的胸腰段爆裂骨折患者，平均隨訪12 個(gè)月，椎管容積及椎體高度均有明顯改善。

然而，單純后路短節(jié)段固定具有發(fā)生內(nèi)固定失效、繼發(fā)脊柱后凸畸形、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)功能障礙等潛在風(fēng)險(xiǎn)［27］。TLF 主要累及前中柱結(jié)構(gòu)，故有專家認(rèn)為前路內(nèi)固定手術(shù)可對(duì)椎管進(jìn)行充分減壓、對(duì)骨折進(jìn)行更好的復(fù)位、為脊柱穩(wěn)定提供更為可靠的固定從而允許早期康復(fù)訓(xùn)練、盡早返回工作崗位。前路手術(shù)存在技術(shù)要求高、手術(shù)和麻醉時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，易影響排尿功能等問題［28］。前路手術(shù)可以直接從前方取出后突入椎管內(nèi)的骨折或軟組織塊從而對(duì)脊髓或馬尾進(jìn)行充分減壓從而為神經(jīng)功能最大程度的恢復(fù)提供機(jī)會(huì)，前方壓迫造成的神經(jīng)功能不全損傷是其最佳適應(yīng)證［29］。

Gertzbein［30］報(bào)導(dǎo)了前路手術(shù)相對(duì)于后路手術(shù)更有助于膀胱功能的恢復(fù)，Hitchon 等［31］認(rèn)為雖然前后路手術(shù)后早期均可改善脊柱后凸畸形，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)后路術(shù)后矯正角度的丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前路手術(shù)。Zahra 等［32］對(duì)22 例胸腰段爆裂骨折患者進(jìn)行了前路Cage 置入、側(cè)前方釘棒系統(tǒng)固定，并隨訪47.4 個(gè)月，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)癥狀加重及內(nèi)固定失敗者，脊柱后凸角由術(shù)前平均15°減小為9.6°。認(rèn)為此手術(shù)方式提供了良好的治療效果。Kaneda等［33］對(duì)150 例患者進(jìn)行了前路手術(shù)治療，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生;術(shù)后平均隨訪8 年影像學(xué)評(píng)價(jià)骨融合率達(dá)93%，95%病例Frankle 分級(jí)提高1 級(jí)以上，96%恢復(fù)正常工作，認(rèn)為前路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)可獲得良好的治療效果。

前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證包括完全的后縱韌帶損傷及部分神經(jīng)功能障礙、超過2 周的陳舊性的嚴(yán)重脊柱后凸畸形等。前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以最大程度恢復(fù)椎體高度、復(fù)位骨折脫位及脊柱畸形;對(duì)椎管進(jìn)行充分減壓從而為神經(jīng)功能恢復(fù)提供良好機(jī)會(huì)［34］。Payer［35］對(duì)20 例不穩(wěn)定型TLF 患者進(jìn)行了分期手術(shù)治療(首先行后路雙節(jié)段內(nèi)固定，7～10 d 后行前路鈦網(wǎng)植骨)，隨訪2 年后12 例伴有神經(jīng)損傷的患者ASIA 分級(jí)平均提高1.5 級(jí)，無內(nèi)固定失效發(fā)生，平均脊柱后凸角丟失3°。Danisa等［36］回顧性分析了49 例經(jīng)3 種不同手術(shù)方式治療的不穩(wěn)定型TLF 患者，患者在性別、年齡、損傷節(jié)段、椎管容積、神經(jīng)功能及脊柱后凸畸形等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在后凸畸形的矯正程度、神經(jīng)功能恢復(fù)、疼痛評(píng)分及返回工作崗位等方面的隨訪結(jié)果無差異。但后路手術(shù)在手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用等方面要優(yōu)于其他2 種治療方式。

綜上所述，由于TLF 的多樣性和復(fù)雜性，目前尚沒有任何一種分型可以全面兼顧其損傷機(jī)制、解剖形態(tài)特點(diǎn)、脊柱穩(wěn)定性對(duì)其臨床治療和預(yù)后提供建設(shè)性建議。對(duì)TLF 治療方案的選擇方面，如固定節(jié)段的選擇、對(duì)傷椎的固定與否、微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)等，仍然存在許多爭(zhēng)議。其遠(yuǎn)期的療效評(píng)價(jià)也有待進(jìn)一步嚴(yán)格的長(zhǎng)期臨床隨訪觀察。

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