劉 叢，徐小平，龐源廣，劉 ?。ㄋ拇ㄊ?nèi)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 641000）

近年來高血壓腦出血的發(fā)病率逐年上升，已成為我國人口死亡的三大主要疾病之一，嚴重威脅著人們的生命健康[1]。對出血量大的腦出血患者應(yīng)行開顱血腫清除術(shù)，目前認為超早期手術(shù)能顯著提高腦出血患者的預(yù)后。然而，在臨床實踐中，作者體會到不同的手術(shù)時機與術(shù)后再出血有密切關(guān)系，從而影響患者的預(yù)后。為探討手術(shù)時機與術(shù)后再出血的關(guān)系，本文對本院2008年1月至2011年12月收治的經(jīng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者96例進行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男58例，女38例，男女比例1.5∶1。年齡39～75歲，平均年齡61.4歲。既往有高血壓病史52例，發(fā)病前有情緒激動、飲酒、排便、性生活等誘因者43例。入院后均經(jīng)CT證實為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量按多田公式T＝1／2×長徑×短徑×層數(shù)計算，出血量均大于30mL，術(shù)前GCS評分大于或等于6分，無腦疝形成，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。按發(fā)病后的手術(shù)時間分為3組，超早期組：發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)，早期組：發(fā)病6～24h手術(shù)，延期組：發(fā)病24h后手術(shù)，每組32例。3組患者年齡、性別、出血部位、出血量、術(shù)前GCS評分及瞳孔變化等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)時機 超早期組患者均在發(fā)病后急診入院，行頭顱CT確診后急診手術(shù)。早期組中有15例患者入院時，發(fā)病時間已超過7h；另11例患者入院后出現(xiàn)病情加重，復(fù)查頭顱CT示血腫擴大而急診手術(shù)。延期組中有19例患者由外院轉(zhuǎn)入，發(fā)病時間已超過24h；另7例系保守治療中因血腫量增加而改手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 全部病例采用氣管插管全麻，術(shù)前CT定位，選擇骨窗中心在離血腫最大最近層面處，避開腦功能區(qū)及重要血管。頭皮縱行直切口長5cm，顱骨鉆孔，擴大成3cm直徑骨窗，“十”字切開硬腦膜并懸吊，在腦表面無血管區(qū)電灼皮層，用腦穿針穿刺抽吸出部分血腫減壓，用窄腦壓板沿穿刺針道鈍性分離進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫，嚴格止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔清亮后，殘腔內(nèi)放引流管，另戳孔引出，常規(guī)關(guān)顱。

1.4 術(shù)后再出血的觀察 術(shù)后常規(guī)進行動態(tài)血壓及生命體征監(jiān)測，盡量保持血壓平穩(wěn)。術(shù)后72h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)多田公式計算術(shù)區(qū)血腫體積，以病灶部位出血量超過20mL為術(shù)后再出血，觀察各組患者術(shù)后再出血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對3組再出血發(fā)生率進行比較，采用SPSS12.0軟件進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超早期組9例發(fā)生再出血，再出血率為28.13%。早期組4例發(fā)生再出血，再出血率為12.5%。延期組3例發(fā)生再出血，再出血率9.38%。超早期組術(shù)后再出血率明顯高于早期組和延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前對高血壓腦出血的手術(shù)時機仍存在爭議，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認為腦出血發(fā)病后20～30min出血將逐漸停止，并形成血腫，出血6～7h后血腫周圍開始出現(xiàn)水腫、壞死等病理性改變，且隨著時間的延長，這種繼發(fā)性腦損害會加重，故主張超早期實施手術(shù)。即在血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前予以清除血腫，使血腫腔減壓，阻止出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，從而減少血腫周圍腦組織損傷，降低腦出血患者的病死率，并提高生存質(zhì)量[2]。但也有學(xué)者提出過早的清除血腫易導(dǎo)致再出血而影響預(yù)后[3]，他們認為在6h內(nèi)出血仍處于活動期，術(shù)中止血較為困難，加之術(shù)后患者切口疼痛、帶氣管插管、吸痰刺激等引起血壓驟然升高，使原來凝固的小血管再次破裂出血。因此，從術(shù)后再出血的角度看，超早期手術(shù)增加了術(shù)后再出血的發(fā)生率，從而嚴重影響高血壓腦出血患者的預(yù)后。作者在臨床中也觀察感到，手術(shù)時機的選擇與再出血的發(fā)生有一定關(guān)系，術(shù)后再出血將會嚴重影響患者的預(yù)后，并有可能帶來醫(yī)患之間醫(yī)療爭議。為此，本文對96例腦出血患者的手術(shù)時機與術(shù)后再出血的關(guān)系進行對比研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)方式及圍術(shù)期處理基本相同的情況下，術(shù)后再出血的發(fā)生率與手術(shù)時機有較明顯的相關(guān)性，手術(shù)距發(fā)病的時間越短，再出血率越高。結(jié)合文獻報道高血壓腦出血的再出血或繼續(xù)出血83%發(fā)生在6 h以內(nèi)，17%發(fā)生于6～24h，而24h后繼續(xù)出血的可能性很小[4]。因此，本文認為發(fā)病6h內(nèi)實施手術(shù)治療主要目的是減輕血腫周圍的腦組織受損，及時解除血腫壓迫，最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能。但此時患者病情不穩(wěn)定，再出血的可能性大。而6～24h內(nèi)手術(shù)治療是基于腦出血已停止，血腫增大的概率小，病情相對平穩(wěn)，手術(shù)后再出血的可能性小，手術(shù)成功率高，同時也兼顧了手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的“時間窗”，故發(fā)病后6～24h內(nèi)是手術(shù)治療高血壓腦出血較為理想的時機。

作者體會高血壓腦出血術(shù)后再出血的主要原因有：（1）開顱手術(shù)中極少能發(fā)現(xiàn)出血血管，手術(shù)主要是清除血腫，未對責(zé)任血管進行電凝處理，而只是用止血紗布或明膠海綿壓迫止血，容易發(fā)生再出血。尤其在超早期實施手術(shù)時，出血血管往往未完全閉塞，術(shù)后再出血的發(fā)生率高。（2）術(shù)后患者麻醉蘇醒時的躁動和帶氣管插管的刺激致使血壓波動幅度大，且此時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，對降壓藥物的敏感性差，單純使用降壓藥物血壓難以控制，致使手術(shù)剛止住的出血血管再次出血。（3）術(shù)中全身麻醉狀態(tài)下血壓往往偏低，未等血壓恢復(fù)常態(tài)即止血關(guān)顱，術(shù)后待血壓回升易發(fā)生再次出血。（4）術(shù)后過早、過量使用脫水劑。由于顱內(nèi)血腫自行止血的機制是壓迫性止血，術(shù)后早期創(chuàng)面尚未形成結(jié)實的凝血塊，過早、大劑量使用脫水劑可使顱壓下降幅度過大，壓迫止血作用減弱，而誘發(fā)再出血[5]。

對高血壓腦出血術(shù)后再出血的預(yù)防應(yīng)注意以下幾點（1）術(shù)中注意止血徹底：手術(shù)在顯微鏡下進行，仔細檢查血腫腔每一個角落，準確辨認每一個出血點并精細止血，然后再用止血紗布或明膠海綿覆蓋創(chuàng)面。待血壓恢復(fù)到正常范圍后觀察15～20min，無活動性出血再關(guān)顱。因小骨窗開顱清除血腫的手術(shù)視野局限，容易遺漏死角，導(dǎo)致止血不徹底，故推薦選擇骨瓣開顱清除血腫，有腦疝表現(xiàn)的患者，術(shù)中應(yīng)去除骨瓣充分減壓。（2）手術(shù)清除血腫的程度應(yīng)以有效減壓為目的，不必追求100%清除血腫，血腫周圍質(zhì)硬小血凝塊往往為出血點所在，可讓其殘留。同時術(shù)中盡量減少對正常腦組織的切開和牽拉，避免醫(yī)源性的損傷造成的再出血。（3）術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)靜：手術(shù)后患者不立即進行麻醉復(fù)蘇，而是帶氣管導(dǎo)管回NICU，予以咪唑安定＋芬太尼持續(xù)泵入，并應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。術(shù)后24h再進行麻醉復(fù)蘇，拔除氣管插管。術(shù)后持續(xù)血壓監(jiān)護，根據(jù)血壓泵入硝普納，盡早口服降壓藥物，以維持血壓穩(wěn)定。因血壓過低會導(dǎo)致腦缺血，血壓以控制在150／90mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）左右較為理想。（3）若減壓充分，在術(shù)后早期（6～8h內(nèi)）可暫不應(yīng)用脫水劑。（4）保證呼吸道通暢，早期行氣管切開。因為早期氣管切開后，避免了氣管插管在患者意識逐漸恢復(fù)的時候，由于不能耐受而導(dǎo)致的躁動和血壓升高，同時也避免了在拔除氣管插管時引起的嗆咳及血壓驟升。故對術(shù)后早期不能迅速恢復(fù)意識的患者，應(yīng)在完成腦出血手術(shù)后同時在全身麻醉下行氣管切開術(shù)。

總之，手術(shù)時機的選擇與術(shù)后再出血的發(fā)生有著密切的關(guān)系，超早期手術(shù)雖然能夠減輕腦組織的不可逆損害，但與早期手術(shù)比較更易發(fā)生術(shù)后再出血，而術(shù)后再出血必將嚴重影響高血壓腦出血患者的預(yù)后[6]。神經(jīng)外科醫(yī)生必須注意手術(shù)時機的選擇、術(shù)中的精細操作和止血、術(shù)后的持續(xù)鎮(zhèn)靜和控制血壓，以減少術(shù)后再出血的發(fā)生，提高手術(shù)治療的效果。

[1]楊樹源，只達石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1104－1114.

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