胡永斌 楊茂清

1.安徽中醫(yī)學院2010級研究生，安徽 合肥 230038;2.山東文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折，國內文獻報道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%［1］，國外文獻報道占全身骨折的4% ～5%［2］。對這類骨折的治療方法有多種，療效各不相同，特別是對不穩(wěn)定及粉碎性肱骨近端骨折處理一直存在分歧。我院自20011年01月至2011年12月采用手法復位逆行髓內釘固定治療肱骨近端骨折58例，經隨診觀察取得滿意療效，現(xiàn)總結報告如下。

1.臨床資料

本組58例均為閉合性骨折，男21例，女37例。年齡15～75歲，平均47.5歲。走路摔傷30例，高處墜落傷12例，車禍傷16例。傷后至治療時間1～7天。骨折類型［3］:Neer外科頸兩部分骨折39例，三部分骨折19例。

2 治療方法

2.1 手術方法

以外展型肱骨近端骨折為例，手術在臂叢神經 (肌間溝)阻滯麻醉下進行，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患側上臂置體側外展約30°同時肘關節(jié)屈曲90°位，于肱骨外髁最高點后方以開口器直接經皮刺入開一骨孔，取直徑2.5～3.0mm鈦制彈性髓內釘 (由瑞士辛迪斯公司提供)調節(jié)釘體與肱骨干成約45°進入骨孔內，錘擊釘尾部使髓內釘向上推進進入肱骨髓腔內并滑行至骨折斷端附近停止，一助手用布帶自腋下繞過行對抗牽引，另一助手握肘部沿肱骨干方向順勢牽引。術者雙手環(huán)抱上臂上端，兩拇指抵于肱骨大結節(jié)外側，雙手四指向外提拉骨折遠端并拇指向內按壓，同時第二助手在維持牽引力下內收上臂，此時術者手下明顯感到骨折斷端滑動復位并獲得穩(wěn)定，表明復位成功。復位滿意后，繼續(xù)錘擊釘尾部使髓內釘通過斷端至肱骨頭關節(jié)面下。同法經肱骨外髁打入第二根鈦制彈性髓內釘，通過調節(jié)釘尖部彎曲部分方向可使兩髓內釘在肱骨頭內均勻分布。C形臂X線機透視骨折復位滿意后，折彎釘尾90°，埋于皮下。釘眼處無菌敷料包扎。術后用上臂固定帶及頸腕帶固定上肢于胸壁腋前線并肘關節(jié)屈曲90°位。

2.1 術后處理

術后常規(guī)服用活血化瘀、消腫止痛的藥物，并用抗生素1天預防感染。麻醉消退后即可行患肢肌肉等長收縮功能鍛煉，并加強手部與腕部活動。鍛煉強度和時間逐漸增加，循序漸進。4～8周后根據(jù)骨折愈合情況取出鈦制彈性髓內釘。

3 治療效果

3.1 療效評定標準

參照國際上最常用Neer肩關節(jié)功能評分標準進行功能評定。疼痛35分，功能使用情況30分，活動范圍25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

3.2 療效評定結果

本組58例均獲隨訪，時間為6～18個月，平均10.5個月。均達骨性愈合。無感染、術后再移位、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。其中49例患者兩個月內肩關節(jié)基本恢復正常功能，14例于3個月內恢復正常功能，4例患者肩關節(jié)上舉功能受限較明顯。按上述評定標準，優(yōu)40例，良14例，可4例。

3.3 典型病例

圖1 術前正側位片

圖2 術后正側位片

患者王某，女，49歲，因騎摩托車摔倒右肘著地，致右肩腫脹、疼痛、活動受限，傷后1小時入院。入院后拍攝右肩X線片示:右肱骨近端粉碎性骨折，遠折端向內向后移位并成角 (圖1)。經對癥治療3天后腫脹減輕，在臂叢麻醉下行手法復位逆行髓內釘固定治療，術后拍片骨折復位滿意 (圖2)。術后3周X片示骨折線模糊，行肩肘關節(jié)功能鍛煉，8周后取出鈦制彈性髓內釘，肩肘關節(jié)功能優(yōu)。

4 討論

肱骨近端骨折治療的目的是恢復一個無痛的、活動范圍盡可能接近正常的肩關節(jié)。手術治療因能直視下準確復位并牢固固定，療效確切可靠而被越來越多的人接受［4］。但手術所帶來的并發(fā)癥與后遺癥嚴重影響了治療效果，國內外許多醫(yī)生在探索一種既能準確復位并牢固固定又能最大程度降低醫(yī)源性損傷所帶來的嚴重并發(fā)癥的方法。近幾年我們在臨床對有移位的Neer外科頸兩部分骨折和三、四部分骨折采用手法復位逆行髓內釘固定治療取得滿意療效。

手法復位逆行髓內釘固定治療肱骨近端骨折屬于微創(chuàng)技術，將中醫(yī)傳統(tǒng)整骨手法與現(xiàn)代內固定技術有效結合，符合骨折治療的BO(biological osteosynthesis)理念。術中閉合手法復位后透視下直接觀察骨折斷端對線對位滿意情況，兩枚髓內釘?shù)姆胖媒柚卺敗墙佑|面的摩擦力、斷端之間的咬合以及釘頭部位在肱骨頭的均勻分布有效防止再移位。閉合打入髓內釘避免了周圍軟組織血供的損傷，同時還可允許斷端微動，刺激周圍血管侵入及外骨膜骨痂形成，有利于骨折的愈合。另外髓內固定受力為中心性而非偏心性，骨折斷端承受相當一部分載荷，廢用性骨質疏松也較輕。傳統(tǒng)經皮穿針治療肱骨近端骨折是由三角肌止點處進針逆行向上固定肱骨頭。一些學者對此處的解剖做了精確的測量，認為肩峰下35～70mm、前下方35～85mm處有旋肱動脈及腋神經通過［5］，故從此進針有誤傷重要神經血管的風險，且針尾易刺激三角肌，影響肩關節(jié)功能鍛煉。本法選擇從肱骨外髁處逆行進針是因為它在皮下易于觸及，周圍無重要血管神經，進針安全且簡便。過去閉合復位逆行髓內釘治療肱骨近端骨折多使用普通克氏針，但克氏釘?shù)膹姸?、彈性、塑形能力均有不足。這里選用的是鈦制彈性髓內釘，由1982年法國的Metaizeau和Nancy發(fā)明，具有高強度、低彈性模量的特點，外力作用下容易變形［6］。進入髓腔內的兩根鈦制彈性髓內釘會根據(jù)髓腔內壁進行適應性彎曲可幫助順利進針，同時又保留的一種回彈趨勢可以對骨折的斷端固定更牢固。

總之，手法整復逆行髓內釘固定治療肱骨近端骨折解決了切開復位內固定創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、肩關節(jié)功能恢復差及手法復位單純外固定不可靠等問題，具有損傷小、固定直接可靠、操作簡便、并發(fā)癥少、術后早期可行功能鍛煉、肩關節(jié)功能恢復滿意等特點，值得臨床推廣應用。

［1］張鵬翼，黃煌淵，陳文鈞.肱骨近端骨折的手術治療進展［J］.上海醫(yī)學，2004，27(12):946－948.

［2］Joseph D，Anthony J.Fractures of the proximal humerus diagnosis and management Joseph P，Gerald R，Williams Jr.Disords of the shoulder:diagnosis and management. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins， 1999:639－685.

［3］Neer CSⅡ.Displace proximal humerus fractures Partl classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077－1089.

［4］張永民，趙鋼生，陳欣.肱骨近端粉碎性骨折的外科治療［J］.中國骨傷，2002，15(4):234.

［5］Kamineni S，Ankem H，sanghavi S.Anatomical considerations for percuaneous proximal humerul fracture fixation［J］.Injury，2004，35(11):1133－1136.

［6］張俊瑋，姜春陽，黃明利，畢宏政。鈦制彈性髓內釘結合夾板彈力帶固定治療肱骨干骨折.中醫(yī)正骨，2011，23(9):690－692.