梁衛(wèi)勇

(天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

癥是中醫(yī)思維的實踐對象，辨是中醫(yī)思維的開始，辨癥對于中醫(yī)思維至關重要。[1]辨癥的過程寓于診斷的過程當中，屬于診斷中知其然階段。辨癥的辨是分辨、辨析的意思，中醫(yī)辨癥就是在中醫(yī)理論的指導下，以中醫(yī)的思維，運用中醫(yī)的望、聞、問、切等診察手段為主，對疾病的癥進行辨別、認識并最終確定為某種癥，比如咳嗽、嘔吐、大汗、頭暈、胸悶、心煩、聲低、息短、斑疹、紅舌、黃膩苔、左寸芤脈、右寸短脈等。[2]隨著現(xiàn)代科學技術日新月異，新的診察手段應用于中醫(yī)，使得診斷手段更加完備，癥的范圍有擴大的要求，在臨床中，也比較多的參考象顯微鏡、超聲波等技術的檢測結果，如血液中血小板的含量偏低、尿液中蛋白含量過高、肝內(nèi)膽管存在結石等。由于這些癥是實實在在存在的客觀事實，所以雖然診察手段不同于傳統(tǒng)中醫(yī)診斷手段，但可以將它們歸到中醫(yī)的辨癥，以使中醫(yī)的辨癥內(nèi)容更加豐富，更加符合中醫(yī)思維的要求。

1 辨癥要全面

要運用盡可能多的診察手段來收集不同的癥的信息，這是由中醫(yī)思維中的整體觀念來確定的。一方面，因為不同的癥可能存在著相同的病因、病邪，比如發(fā)熱、頭痛、鼻流清涕等癥都可能是外感風寒病因引起、風寒病邪侵襲造成的，所以多個癥之間可以互相證明和印證來確定[3]；另一方面，還存在不同的癥反映的病因、病邪和正氣情況是不同的，預示著機體存在著多種病因、病邪及多方面正氣虧損狀態(tài)，象病因不僅有外感風寒還有內(nèi)傷肝火，反映在癥上則可能既有惡寒還有煩躁易怒等；象病邪不僅有痰還有滯氣，反映在癥上則可能既有脈象上的右手關部虛脈，又存在腹脹等；像正氣狀況方面不僅有腎陽虧虛還有脾氣不足，反映在癥上則可能既有畏寒，又存在胃下垂等。在臨床中，常有人提出有些病無癥可辨，主要是由于辨癥能力有限造成的辨癥不夠全面，存在著或望診、聞診或切診方面的資料缺失等。

2 辨癥應及時

因為只有經(jīng)過辨癥，后面的分析病機及臨床處方用藥論治才能繼續(xù)進行，沒有辨癥，就無法分析病機，則就不能治療，這樣就耽誤延緩了疾病的及時治療[4]。在臨床中常常存在去年體檢還沒有問題，今年體檢就檢查出了肝癌病，去年血壓還不高，今年就成了高血壓病患者，按道理像肝癌、高血壓病等很多疾病的發(fā)生決不是一個短時間的過程，它是一個相對比較長的量變積累過程，甚至是從小時候開始積累到中年才發(fā)生質變而發(fā)病，在這個量變過程中，病邪和正氣的力量對比總在發(fā)生著變化，反映于外的不同時期不同性質的癥就早已經(jīng)存在了，比如肝癌的發(fā)生，離不開瘀血和濕熱病邪，如果正氣不虧損也是不能發(fā)病的，這些反映在癥上多年前就可能存在畏寒肢冷、腹脹、面青、脈象雙尺沉緊澀等，如果這系列的癥能夠引起醫(yī)家的早期注意，并采取相應的措施治療，則就不應該發(fā)生肝硬化、肝腹水、甚至肝癌等嚴重的疾病。

3 辨癥要準確

4 以常達變是中醫(yī)思維對于辨癥的基本要求[5]

辨癥的過程始終是一個比較的過程，是正常與異常、健康狀態(tài)與非健康狀態(tài)、生理狀態(tài)與癥之間的對比，意思是在認識機體正常的生理狀態(tài)的基礎上，通過比較，發(fā)現(xiàn)機體出現(xiàn)的太過和不及的異?，F(xiàn)象，從而認識疾病的性質及變動的過程，中醫(yī)的望色、聞聲、問情、切脈等診病手段都離不開以常達變的原理，健康與疾病，正常與異常，不同的色澤，脈搏的虛、洪、實、細等都是相對的，要想敏感地診察到異常情況，就必須先清楚正常是什么狀態(tài)，比如望診中亞洲人的膚色是紅黃隱隱是正常顏色，若面色蒼白、泛青、大紅等都屬于異常情況，應考慮到機體內(nèi)部發(fā)生了某些或狀態(tài)或功能等的變化；聞診中一個人的聲音洪亮有力屬于正常現(xiàn)象，若出現(xiàn)沙啞、帶有鼻音、說話無力等就屬于異常情況，提示機體出現(xiàn)了某些疾??；切診中右關部位出現(xiàn)的是緩脈，則提示機體脾胃功能正常，若出現(xiàn)了微脈、遲脈、虛脈、緊脈等都屬于異常脈象，則提示脾胃出現(xiàn)了或實或虛的變化。

5 辨癥需要借助于理解癥的發(fā)生機制

一方面，理解癥機有助于強化辨癥能力，辨癥的過程不是機械操作的過程，需要靈活來運用，對癥的認識需要反復不斷的實踐，在獲得了感性認識之后，經(jīng)過理性思維加工，探究癥的發(fā)生機制，再回到實踐過程比照，就能夠大大提高辨癥能力。另一方面，由于社會、自然及人類本身的內(nèi)外因素影響，診斷手段越來越豐富，在臨床實踐中，給醫(yī)生帶來越來越多的新癥，給辨癥帶來越來越多的挑戰(zhàn)；由于癥與癥之間存在相互聯(lián)系性，所以，可以通過已知道的癥來推知未知的癥，以此來增加辨癥能力，比如切脈切得雙手寸關尺六部脈沉而無力，即可確定患者氣虛，并可以推斷患者容易出現(xiàn)渾身無力等癥，再采用問診來進一步進行證實，從而通過病機來辨癥。

6 辨癥要跟蹤治療全過程

由于環(huán)境的影響和治療的作用，癥總是處于動態(tài)變化之中，有時加重，有時減輕，有時消失，有時出現(xiàn)新癥；對癥的跟蹤辨癥無疑會及時判斷病情的發(fā)展情況，是加重還是減輕，評價治療措施運用的是否合理，藥物的選用是否得當，也能反饋早期辨癥的準確性，從而對不合理的治療措施進行及時糾正，以最終及時消除疾病。當前，在許多醫(yī)療活動中，回訪制度不夠健全，辨癥不夠全面，患者后續(xù)的表現(xiàn)難以獲取，難以評價前期醫(yī)療行為的準確性[6],比如一個高血壓病頭暈患者，經(jīng)過降壓治療，血壓下降了，頭暈癥狀消失，但是又出現(xiàn)精神萎靡、雙手寸關尺六部脈象變?nèi)醯男掳Y出現(xiàn)，可見，雖然前期癥狀是消失了，但新癥的出現(xiàn)顯示治療并不理想，甚至對整個機體來說是嚴重了。所以，辨癥結合治療全過程，甚至預后過程，對鞏固、完善中醫(yī)思維至關重要。

學習中醫(yī)最終要獲得中醫(yī)思維，只有靈活、全面、系統(tǒng)、完善、不斷實踐、與時俱進的、辨證的中醫(yī)思維才能對中醫(yī)科學進行很好的闡釋、運用、繼承和創(chuàng)新，只有不斷、深入地學習和研究，理論結合實踐，才能最終擁有良好的中醫(yī)思維，達到“指下回生者不計其數(shù)，天下沒有難治之病”的醫(yī)療境界，造福全人類。

[1]王慶冼.中醫(yī)思維學[M].重慶:重慶出版社,1997.

[2]劉旺華.中醫(yī)癥狀規(guī)范化若干問題的思考[J].中醫(yī)雜志,2007,48(6):555-556.

[3]黃開泰.循證求證辨癥[J].醫(yī)學與哲學,2003,24(11):61-62.

[4]鄭賢榮,梁諍.中醫(yī)聞診的五音研究[J].中外健康文摘,2007,4(12):8-10.

[5]劉望恩.全息理論在中醫(yī)望診中的體現(xiàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(1):8-9.

[6]袁肇凱,范伏元.健康人面部常色血流容積變化的臨床研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,1996,2(2):33-36.