李五洲

英國著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》刊文稱，中國全民基本醫(yī)保制度是“地球上覆蓋面最廣的醫(yī)保項目”，“世界上沒有其他哪個國家能夠在5～6年里達到這種成就”。

7月19日，連云港市浦南鎮(zhèn)新灣村65歲的農(nóng)民宋桂彩在丈夫的陪同下，從村頭乘“村村通”公交車，來到10公里之外的浦南中心衛(wèi)生院進行門診治療。

收費處顯示她的輸液和藥費共119.37元。在出示了新農(nóng)合醫(yī)療全市一卡通之后，她繳納了自己應該承擔的62.83元，然后走進帶有空調(diào)、電視的輸液室接受輸液治療。

在中國，像宋桂彩一樣的新農(nóng)合參保農(nóng)民超過8.32億人，他們和4.72億參加城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險的人一道，享有基本醫(yī)療保障，中國的基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了96%的人群。2009年以來，中國政府3年的衛(wèi)生投入達到1.5萬億元。

不久前，英國著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》刊文稱，中國全民基本醫(yī)保制度是“地球上覆蓋面最廣的醫(yī)保項目”，“世界上沒有其他哪個國家能夠在5～6年里達到這種成就”。

讓農(nóng)民享受醫(yī)保

宋桂彩是一位食管癌患者，去年12月16日在連云港市人民醫(yī)院進行了癌癥手術(shù)，總共花去3.1萬元，這對一個完全靠十幾畝土地收入的農(nóng)村家庭，無疑是個較大負擔。但是，已經(jīng)覆蓋全國的新農(nóng)合讓她不再像過去那樣為醫(yī)療費而焦慮。去年，她繳納了30元錢參加了新農(nóng)合。治療時，除去1萬多元不在報銷之列的自費藥物，剩余的醫(yī)療費用直接由醫(yī)保報銷了1.2萬余元。

因此，宋桂彩并未像過去村里人家那樣，生了大病而由此返貧。除了正在施工的新樓房因此暫時停工外，正在讀大學的孫子的學業(yè)也未受到影響。

連云港市新農(nóng)合辦公室主任徐德斌認為，過去長期實行的農(nóng)村合作醫(yī)療（老農(nóng)合）采用農(nóng)民互助共濟方式，政府投入過少，籌資水平低、補償?shù)停虼恕睕]有真正解決農(nóng)民看病問題。從2003年新農(nóng)合試點起，徐德斌就曾先后在江蘇省贛榆縣、連云港市負責過新農(nóng)合，目前還是衛(wèi)生部“世行貸款/英國贈款項目”里“新農(nóng)合支付方式改革和信息化建設”專家組成員。

前些年，徐德斌曾經(jīng)參與過幾次大型醫(yī)療需求調(diào)查，結(jié)果是：該市群眾年住院需求在8%左右，個人門診需求每年2.5～3次。而2005年他在連云港地區(qū)進行的一次調(diào)查表明，當時農(nóng)民的實際住院率只有5%，農(nóng)民年門診只有1～1.5次，“這個調(diào)查說明，一半以上的農(nóng)民生病不去看病，近乎一半的人該住院治療卻選擇不去?！毙斓卤笳f。

實行新農(nóng)合之后，該市農(nóng)民年住院率已經(jīng)達到8%，個人門診次數(shù)每年達到2.5次?！俺宿r(nóng)民收入提高的原因外，這與政府加大投入有著直接關(guān)系，說明農(nóng)民已經(jīng)看得起病了?！毙斓卤笳f。

從中央政府10年前推行覆蓋農(nóng)村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，全國最低人均籌款標準由10年前的30元（個人10元，和政府補貼20元）增加到2012年的300元（個人60元，地方財政補貼70元，中央財政補貼170元），增長10倍。連云港參保新農(nóng)合的農(nóng)民住院報銷的封頂金額從1萬增加到15萬，增長15倍（重大疾病不受封頂限制），住院報銷比例達到70%以上，保障的重大疾病從兒童先心、白血病開始不斷增加，包括尿毒癥、部分癌癥在內(nèi)到目前已經(jīng)達到16種，年底還要增加到20種。

目前，連云港市有99.58%的農(nóng)民參保，高出全國8個百分點。據(jù)新浦區(qū)浦南中心衛(wèi)生院院長程建國介紹，他所在的醫(yī)院擁有自動攝片（CI）、數(shù)字化彩超、全自動生化分析儀等專業(yè)檢測儀器，醫(yī)療人員素質(zhì)也足以令患者放心，除了2名副主任專家，還有30多名主治醫(yī)師。一般的常見病、慢性病都能治療，上下腹部、婦科的手術(shù)也沒有任何問題。病房里的條件與市里的大醫(yī)院并無差別，吸氧機、傳呼機、空調(diào)一應俱全，而費用卻較大醫(yī)院便宜不少。

據(jù)國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計，僅過去3年，中央投資了630多億元，支持了3.3萬所縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改善醫(yī)療條件。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例從2008年的48%提高到2011年的70%左右，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷水平相當。

破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題

從今年7月1日起，友誼醫(yī)院作為北京市唯一一家實施“醫(yī)藥分開”改革試點的醫(yī)院，取消了所有1500多種藥品的加成。這種做法在中國其他地區(qū)早已開始探索。這意味著，在中國實行了50多年的藥品加成政策（指公立醫(yī)院均在藥品進價的基礎上加價15%出售給病人）開始取消。

這在一定意義上緩解了長期困擾中國百姓的看病貴難題——“以藥養(yǎng)醫(yī)”的思路。在掛號費極其低廉（從幾元到十幾元不等）的情況下，醫(yī)院為了生存，就從藥物差價上賺取利潤；醫(yī)生為了拿回扣、多掙錢，就多開藥、開“大處方”。

據(jù)中國醫(yī)療保險研究會統(tǒng)計，2010年，中國醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用為166.8元，住院病人人均醫(yī)藥費用為6193.9元。一次住院費相當于城鎮(zhèn)居民年人均收入的1/3，更超過了農(nóng)民的人均年收入。

2009年8月啟動實施的國家基本藥物制度，顯著降低了藥品采購價格。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，新一輪基本藥物采購價格比上一輪采購價平均下降了30%。

“如果宋桂彩是今年做手術(shù)，她只要自付8100元?！毙斓卤髮Ρ究浾哒f。今年，包括食管癌在內(nèi)的16種疾病被連云港市納入按病種付費。由新農(nóng)合與醫(yī)院通過估算，商定該病種的治療費封頂2.7萬元（含自費藥部分），新農(nóng)合報銷1.89萬元。一旦超出2.7萬元，超出部分全部由醫(yī)院承擔。這樣一個利益機制設計，使得醫(yī)院不再開大處方、過度用藥。

當然，基本藥制度也是和醫(yī)療改革相配套的。通過提高門診掛號收費來提高醫(yī)事費（由醫(yī)保來補貼）以及財政補貼，醫(yī)院還是有著較為可觀的收入。浦南中心衛(wèi)生院醫(yī)生的平均月工資達到4000多元，高于當?shù)氐墓珓諉T收入，而其中60%來自財政撥款，其余40%來自門診費、檢查費、衛(wèi)生預防等收入，沒有一分錢是來自藥品差價。

改革進入深水區(qū)

在城市，除部分未改革的地區(qū)國家公務員仍然享受公費醫(yī)療外，企業(yè)職工和居民分別享受職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險，70%左右的醫(yī)療費用都能通過保險來報銷。而在北京、上海等大城市，報銷的比例則更高。劉金書是北京市一家出版社的員工，2010年他做了肝移植手術(shù)，盡管手術(shù)費用高昂，但因為該病種列入醫(yī)保范圍，原本需要80萬的費用，他自己只掏了15%，而后續(xù)的抗排異藥也可以報銷90%。

但今年夏天，一起靠私刻醫(yī)院收費章偷逃醫(yī)院高額透析費用的案件在北京引起較大關(guān)注。靠低保維持生活的北京居民廖丹，4年前妻子患尿毒癥，由于其妻子戶籍不在北京，無法享受北京醫(yī)保，他又支付不起高額的醫(yī)藥費，于是他靠私刻醫(yī)院收費章蒙混過關(guān)，“免去”了妻子4年在北京就醫(yī)時花掉的17萬余元的透析費用。廖丹也因此被起訴到法庭。

由于戶籍的限制，醫(yī)保在農(nóng)村與城鎮(zhèn)之間的體制分割亟待整合統(tǒng)一，在地區(qū)之間的互認通用上也亟待加速推進。否則，對于現(xiàn)實中數(shù)以億計的流動農(nóng)民工群體來說，醫(yī)保的“地域壁壘”常常讓他們實際上無醫(yī)保可用。

雖然目前農(nóng)民及兒童、沒有退休金的老人和失業(yè)人員都已被納入了醫(yī)保體系，但基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度的政策框架成形后，未來涉及體制機制改革的問題將會更多更復雜。

上述問題的解決已經(jīng)開始。人力資源和社會保障部日前透露，全國勞動保障專網(wǎng)省市聯(lián)網(wǎng)已完成90%以上，解決異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算的問題已經(jīng)指日可待。北京等地也在探索外地進城務工人員享受當?shù)蒯t(yī)保的解決方案。

而針對肝移植、血液透析、癌癥等重大疾病各地的報銷比例不一，財政補貼不到位等問題，7月18日，國務院副總理李克強在一次全國醫(yī)療會議上強調(diào)，要探索醫(yī)保與商業(yè)保險相結(jié)合，探索形成多種形式的大病保障制度。北京市人力社保局局長張欣慶今年初表示，正在論證評估具體政策，2013年有望實現(xiàn)包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種的患者，在享受完所有社保保障的基礎上，再通過商業(yè)保險公司為相應的職工進行部分報銷。

連云港市新衣合則已經(jīng)與商業(yè)保險開展了合作，每個人保農(nóng)民加投10元意外傷害保險，如果遇到意外傷害，除了保險公司賠償之外，過去不予報銷的醫(yī)療費也可由新農(nóng)合報銷70%～80%，目前全市已有20多萬農(nóng)民加保。

無論如何，政府的投人在保障全民醫(yī)保方面起到至關(guān)重要的作用。目前，政府計劃逐步加大投入，增加醫(yī)療保險藥品目錄，提高醫(yī)保報銷上限，重點解決重疾和門診小病，爭取到2015年門診與住院的報銷比例都達到70%，達到與西方發(fā)達國家同樣的水平。