李妍

兩會在即，醫(yī)改再次引起諸多代表、委員的關(guān)注，尤其是在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的關(guān)鍵年頭，核心利益的觸動和體制弊端的變革無不以“藥改”為中心。

藥品安全，企業(yè)是責(zé)任主體

“藥改”迫在眉睫。

國家藥監(jiān)局統(tǒng)計資料顯示，2011年，該局共收到全國人大常委會辦公廳和全國政協(xié)提案辦轉(zhuǎn)來的建議、提案298件，同比增長34.23%。

今年兩會前夕，國務(wù)院印發(fā)了《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》（下稱《規(guī)劃》），這是我國第一步關(guān)于藥品安全的獨立規(guī)劃，被認(rèn)為是全面指導(dǎo)“十二五”時期藥品安全工作的綱領(lǐng)性文件。

“政策制定者要充分考慮產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需要，從投資、出口、利好政策等多個方面對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資源進(jìn)行整合。”全國政協(xié)委員、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)教授蔡國斌在接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》采訪時表示，醫(yī)藥行業(yè)不應(yīng)該產(chǎn)生壟斷企業(yè)，而應(yīng)該促進(jìn)中小企業(yè)的發(fā)展，以形成更為積極的市場競爭?！案匾氖窃诟偁幍膽B(tài)勢下降低藥價，減少中間環(huán)節(jié)，使藥廠開放外銷途徑，加強(qiáng)政府招標(biāo)采購，以促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展?！?/p>

“目前，我國有上萬家藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)，規(guī)模小，監(jiān)管難，研發(fā)和國際競爭力弱，必須走結(jié)構(gòu)調(diào)整、產(chǎn)業(yè)整合的道路?！贬t(yī)改專家、北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲在接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》采訪時表示，目前，我國通行基本藥物制度，實行統(tǒng)一招標(biāo)采購，正是用市場化手段推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整合的有效辦法?！霸谡线^程中，必然會有一些競爭力弱、規(guī)模小的企業(yè)淘汰，這是市場經(jīng)濟(jì)的必然要求。”

除了鼓勵，還應(yīng)該管制。根據(jù)《規(guī)劃》，“十二五”期間，藥品安全法律法規(guī)會得到進(jìn)一步的完善和加強(qiáng)，例如，完善執(zhí)業(yè)藥師法、修訂《藥品管理法》等。

全國人大代表、農(nóng)工黨北京市委副主席顧晉對《中國經(jīng)濟(jì)周刊》表示，目前，國家對藥品生產(chǎn)源頭、藥品從藥廠向使用單位的正向流通過程的管理都很規(guī)范，但對于過期藥品處理及藥品回收尚存在空白?！俺苏蛄魍ǖ捻槙?，還應(yīng)該防范‘溢流，否則就會留下亡羊補(bǔ)牢的遺憾?！?/p>

據(jù)顧晉介紹，過期藥的回收主要由藥廠通過藥店自發(fā)進(jìn)行，缺乏管理機(jī)制。另外，一些醫(yī)院門口時有私販回收藥品?！凹偃邕@些藥品通過不規(guī)范的渠道再次進(jìn)入流通領(lǐng)域，將為藥品安全帶來很多隱患?！睘榇耍檿x建議，對過期藥品的回收應(yīng)出臺一些規(guī)范性管理制度。

“目前，我們的一些法律、法規(guī)還不是很健全，食品藥品安全仍處于風(fēng)險高發(fā)期，如何做好食藥安全工作仍是艱巨的任務(wù)?！比珖f(xié)委員、中國疾病預(yù)防控制中心艾滋病首席專家邵一鳴在接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》采訪時表示，落實藥品安全責(zé)任應(yīng)該是重中之重。

根據(jù)《規(guī)劃》，藥品安全責(zé)任將按照“地方政府負(fù)總責(zé)，監(jiān)管部門各負(fù)其責(zé)，企業(yè)是第一責(zé)任人”的要求，開展企業(yè)信用等級評價，監(jiān)管部門建立部門協(xié)調(diào)、責(zé)任評價和信息共享機(jī)制，地方政府建立完善考核評價和責(zé)任追究機(jī)制。

邵一鳴認(rèn)為，如《規(guī)劃》所示，要進(jìn)一步提高監(jiān)管的科學(xué)性，把責(zé)任主體歸回企業(yè)，而非政府全盤包攬。另外，“目前，很多藥企也開始走國際化道路，如能通過官方牽線，推動產(chǎn)業(yè)升級、整合，提高產(chǎn)品質(zhì)量，則可以減輕監(jiān)管壓力，提高監(jiān)管效率?！?/p>

蔡國斌認(rèn)為，《規(guī)劃》已經(jīng)為新時期的“藥改”提供了很好的方向和思路，但他提醒說，“不要忘記，隊伍建設(shè)非常重要，否則誰去落實？”

蔡國斌認(rèn)為，推進(jìn)專職化的藥品檢查員隊伍建設(shè)至關(guān)重要，應(yīng)該深化藥品行政審批制度改革，完善政府投入經(jīng)費保障機(jī)制，加強(qiáng)基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)藥品安全保障能力建設(shè)?！爸挥嘘犖榻∪轿涣?，《規(guī)劃》才能落到實處，顯現(xiàn)出效果來?！?/p>

“最低價中標(biāo)”是錯誤導(dǎo)向

近年來，我國一直在推行基本藥物制度，這一制度是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。制度制定的初衷是改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥。

李玲認(rèn)為，長期以來，我國已經(jīng)形成了一個寄生在藥物流通產(chǎn)業(yè)鏈上的既得利益群體。“實行基本藥物招標(biāo)采購，一部分企業(yè)、流通環(huán)節(jié)以及部分醫(yī)務(wù)人員的利益都受到了損害，這也為改革增加了難度?！蔽覈t(yī)療衛(wèi)生制度正在快速變動中，特別是我國醫(yī)藥行業(yè)還處在“小、散、亂”的初級發(fā)展階段，醫(yī)療服務(wù)體系還沒有實現(xiàn)公益性，實行基本藥物制度的許多外部條件還不完善?！爱?dāng)前人們感受到的一些問題，實質(zhì)是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)體系長期積累的問題在基本藥物制度上的表現(xiàn)?！崩盍岜硎?。

雖然我國已經(jīng)建立了醫(yī)療保障體系，但是不可忽視的現(xiàn)實是，“我國的醫(yī)療保障效率還不高，醫(yī)療服務(wù)和藥物供給的結(jié)構(gòu)不合理，適宜技術(shù)、適宜藥物供給不足，過度用藥、不合理用藥非常嚴(yán)重?！崩盍嵴f，所以，“我國的基本藥物制度，不能只看減輕了患者多少負(fù)擔(dān)，更重要的是看在推進(jìn)適宜用藥、轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式、提高和規(guī)范藥物質(zhì)量方面起到的深遠(yuǎn)作用?！?/p>

另外，我國基本藥物制度還起著撬動醫(yī)療衛(wèi)生改革的作用?！巴ㄟ^實施基本藥物制度，解決醫(yī)院的過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)問題，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生激勵機(jī)制?！崩盍岚l(fā)現(xiàn)，從我國多年醫(yī)改歷程和基層醫(yī)改經(jīng)驗來看，只有從取消以藥養(yǎng)醫(yī)入手，才能最有力地撬動各方面改革。

李玲認(rèn)為，以藥養(yǎng)醫(yī)是當(dāng)前醫(yī)生激勵機(jī)制扭曲的最大表現(xiàn)?！疤貏e是醫(yī)保擴(kuò)面提標(biāo)之后，藥物費用迅速增加，只要還留著一個藥物加成的口子，醫(yī)院就有各種辦法推高藥物成本。基本藥物制度，不僅僅是零差率，更是擠出了藥品流通環(huán)節(jié)的水分。”

李玲認(rèn)為，基本藥物制度推行以來的弊端，除了因為工作不到位、改革進(jìn)展不平衡之外，主要是由于舊體制機(jī)制同基本藥物這項新制度不適應(yīng)。“例如，一些藥物供應(yīng)不上，有的是因為生產(chǎn)和配送企業(yè)規(guī)模太小，有的是因為少數(shù)企業(yè)憑借壟斷地位不接受招標(biāo)，這都需要進(jìn)一步深化改革來解決?！?/p>

近年來，實施基本藥物招標(biāo)制度已在全國全面展開，但隨之產(chǎn)生的問題也層出不窮，其中，最突出的當(dāng)數(shù)“雙信封”制（即企業(yè)分別編制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，同時投）帶來的“唯低價是取”的弊端。

“‘最低價格中標(biāo)是錯誤導(dǎo)向?！敝袊t(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對《中國經(jīng)濟(jì)周刊》說，目前基藥招標(biāo)推行的“雙信封”其實就是單信封，關(guān)鍵詞是——“低價”。為此，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會起草了《生產(chǎn)企業(yè)綜合評價指標(biāo)體系》，希望用其取代目前的“雙信封”制度?！澳壳胺桨敢呀?jīng)遞交給衛(wèi)生部，轉(zhuǎn)交醫(yī)改辦評審?！?/p>

支付手段改革很重要

2009年4月6日，國家公布新醫(yī)改方案，至今，“三年過渡期”已經(jīng)結(jié)束，評點階段性成果，“以藥補(bǔ)醫(yī)”再次成為焦點。

其實，無論是虛高的藥價還是緊張的醫(yī)患矛盾，無論是公立醫(yī)院改革還是藥品招標(biāo)制度的變化，其中最重要的關(guān)鍵點都是梳理清楚醫(yī)和藥的關(guān)系。

“‘以藥補(bǔ)醫(yī)是我們過去的政策和制度長期實施所致，不可能僅通過一種行政手段、一紙文件就能革除?！贬t(yī)改專家組成員、北大光華管理學(xué)院劉國恩教授在接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》采訪時表示，“以藥補(bǔ)醫(yī)”只是醫(yī)療體制下形成的一種結(jié)果、一種表現(xiàn)形式?！拔覀冃枰獙ΜF(xiàn)行機(jī)制和體制進(jìn)行改革，從而實現(xiàn)不以藥品收入來補(bǔ)償其他醫(yī)療服務(wù)。要解決‘以藥補(bǔ)醫(yī)問題，必須通過機(jī)制變革，促進(jìn)醫(yī)生行為和患者就醫(yī)模式的合理改變?！眲髡f。

對此，啟動支付手段改革至關(guān)重要。“只有把支付問題理清楚了，醫(yī)生收入和藥品收入的賬才能分清楚?！眲髡J(rèn)為，必須探索按病種、按人頭、總額預(yù)算等措施，并尋找醫(yī)患雙方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中利益相融的價格機(jī)制和支付手段，才能真正解決“醫(yī)藥分家”的問題。

“當(dāng)然，解決支付問題的前提是實行公立醫(yī)院體制改革?！眲髦赋?，支付手段改革和公立醫(yī)院體制改革必須同時啟動，才可能大幅度提高醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)能力和品質(zhì)水平，以更好地滿足國民不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

“如果醫(yī)務(wù)人員的收入分配制度不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動與收入分配的關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員就會失去動力提升其服務(wù)的效率和價值。如果公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)不改、行政化體制不動的話，就無法把支付手段的效率目標(biāo)和醫(yī)生、醫(yī)院的服務(wù)積極性連起來。”劉國恩建議說，醫(yī)療保險的支付制度必須要和醫(yī)生收入分配制度等醫(yī)師管理制度結(jié)合起來進(jìn)行改革，這是下一步醫(yī)改最核心的部分。

劉國恩的建議得到了社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的認(rèn)同，朱恒鵬在接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》采訪時表示，“醫(yī)保付費是很好的方式，但是節(jié)約下來的錢該歸誰？”

朱恒鵬認(rèn)為，在醫(yī)保付費機(jī)制改革、打包付費的情況下，醫(yī)生通過規(guī)范治療節(jié)約下來的剩余價值，應(yīng)該由醫(yī)院享有收入分配自主權(quán)以及人事自治權(quán)。“院長和醫(yī)生都要有自由選擇權(quán)。這就可以理順兩者之間的關(guān)系，醫(yī)療分配體制改革也就能夠發(fā)揮作用?！?/p>

在朱恒鵬看來，公立醫(yī)院改革不僅要有頂層設(shè)計，更要有堅持摸著石頭過河的原則?！耙_踏實地、了解國情、了解基層。公立醫(yī)院改革要向下看。改革方案要因地制宜，允許各地探索實踐不同的改革模式，不能采取一刀切。”

醫(yī)改專家和兩會代表、委員們期望著，通過參政議政的方式提出自己的觀點和建議，并引起有關(guān)部門的重視和理解，從而解決問題，推動“醫(yī)改”走向更深層的變革。