東振彩 康倩 陳蕾伊 王濱 王東

［摘要］ 臨床路徑的實施作為公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，在有效遏制醫(yī)療費用的惡性增長，縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)院管理質(zhì)量，節(jié)約資源等方面起到了重要的作用，是現(xiàn)代化的管理手段。本文通過對現(xiàn)階段臨床路徑的實施情況進(jìn)行研究，提出了臨床路徑管理制度中存在的問題和相關(guān)解決途徑。

［關(guān)鍵詞］ 臨床路徑； 實施； 變異

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 054

［中圖分類號］R197.32［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）08- 0082- 03

1臨床路徑的歷史沿革

臨床路徑的醫(yī)療管理模式在１９８５年率先應(yīng)用于美國的新英格蘭醫(yī)療中心， 目的是降低高漲的醫(yī)療費用。隨后逐漸受到世界各個國家的普遍重視，逐步完善，最終形成了一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與診療程序。臨床路徑是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終要達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低患者住院費用，提高醫(yī)療質(zhì)量和構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系的目的。臨床路徑目前已經(jīng)被美國、歐洲和亞洲的許多醫(yī)院廣泛采用，并逐漸予以推廣和完善［１］。

2臨床路徑管理模式的現(xiàn)實意義

臨床路徑作為公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，在解決患者“看病難、看病貴”的問題上，具有極其重要的意義。采用臨床路徑后能夠最大限度地避免診療的隨意性，特別是避免了同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，而且使得患者的住院費用更加合理化，疾病預(yù)后具有可評估性。

臨床路徑通過設(shè)立并制訂某種疾病的治療方案，即針對某個可預(yù)測治療結(jié)果的病人群體或某項臨床癥狀的診療流程、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高整個治療流程的效率，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，最終提升患者滿意度。

（1） 是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的必然要求。當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由實驗醫(yī)學(xué)時代的生物醫(yī)學(xué)模式向整體醫(yī)學(xué)時代的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，因此醫(yī)院功能由單純的診療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防、保健、診療和康復(fù)，醫(yī)院必須適應(yīng)這種社會需求的變化，通過加強對臨床路徑的管理不斷調(diào)整醫(yī)院診療結(jié)構(gòu)和服務(wù)模式，使醫(yī)療資源向重點學(xué)科傾斜。

（2） 是適應(yīng)醫(yī)院管理變化的必然要求。實施臨床路徑可以使臨床業(yè)務(wù)管理由經(jīng)驗型和粗放型向科學(xué)型和質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，更有利于提升醫(yī)院管理水平。

（3） 醫(yī)院生存與發(fā)展的需要。隨著營利性與非營利性醫(yī)院的劃分、醫(yī)療保障制度的健全、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立及醫(yī)療需求的變化，醫(yī)院醫(yī)藥分開核算、分級管理、醫(yī)院補償機制尚不健全［２］，限制了醫(yī)院的生存與發(fā)展。創(chuàng)新是現(xiàn)代社會發(fā)展的核心動力，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的決定因素。而臨床路徑的電子信息化管理更是適應(yīng)醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的產(chǎn)物。

（4） 適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求。臨床路徑的管理是一項重大診療程序創(chuàng)新，是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的創(chuàng)新成果。逐步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)惠及民生，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，改善患者就醫(yī)體驗，最終解決患者“看病難、看病貴”的問題。

（5） 保證患者的知情同意權(quán)。臨床路徑的實施使整個診療過程更加公開透明，使患者更明確疾病的轉(zhuǎn)歸和走向，滿足了患者的對知情同意權(quán)的行使需要。

3具體開展實施情況

3.１病種的選擇

臨床路徑的開展必須制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，使住院患者順利進(jìn)入路徑，而疾病復(fù)雜性的特點決定了臨床路徑在實際實施中存在一定的困難，目前需要解決的是病種的選擇，即病種入路徑的問題。目前普遍觀點認(rèn)為單病種以外的病種要順利進(jìn)入路徑必須根據(jù)主要診斷制定臨床路徑，其他診斷作為參考。

3.２制定合理的實施流程

臨床路徑是多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識相互融合的過程，其對象是針對某一特定疾病的診療，應(yīng)選擇普遍適宜的治療方案。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，每日實施的各種醫(yī)療活動的全面記錄，護(hù)理治療及相關(guān)醫(yī)學(xué)診療后簽字記錄，變異記錄表，獨立的特殊協(xié)議內(nèi)容。

涉及到全面的診療計劃及醫(yī)院管理，有時甚至包含了醫(yī)學(xué)倫理方面的內(nèi)容，其具體的實施應(yīng)包括：疾病的診療流程表；各項檢查的實際完成情況；治療的最終目標(biāo)；預(yù)后治療所達(dá)目標(biāo)的評估；有效的調(diào)控監(jiān)管。

路徑的設(shè)計要以住院的時間為計量，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項目，順序和完成時間。

實施臨床路徑，要求在實際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實施臨床路徑，可以加強學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意性；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風(fēng)險控制；縮短住院天數(shù)，減低費用；實施臨床路徑，還可以為無相關(guān)經(jīng)驗人員提供教育學(xué)習(xí)機會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實施臨床路徑的內(nèi)容。

臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護(hù)士及整個醫(yī)療過程中參與的人員。實施臨床路徑并不能有效提高醫(yī)療組成員之間的團隊協(xié)作性，這就需要花很長時間去提高醫(yī)務(wù)工作者的凝聚力和逐漸樹立起共同價值觀。

4臨床路徑順利實施的保證

（1） 實施環(huán)節(jié)的壓縮。將實施中各個環(huán)節(jié)的等候時間納入路徑的相應(yīng)環(huán)節(jié)，并采取科學(xué)有效的管理方法，合理安排現(xiàn)有的醫(yī)療資源，縮短路徑上各環(huán)節(jié)的等候時間，達(dá)到合理壓縮總診療時間的目的。

（2） 對醫(yī)務(wù)人員開展教育與培訓(xùn)。通過各種形式的培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)提高醫(yī)務(wù)人員的實施水平，已達(dá)到及時入路徑，合理出路徑，熟練掌握的目的。

（3） 提高對病種變異的管理。臨床路徑中的變異是指路徑工作的間斷或在不恰當(dāng)?shù)臅r期實施。對臨床路徑變異的管理過程實質(zhì)上是查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷、優(yōu)化臨床路徑、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高的過程。

（4） 其他。如對病種進(jìn)行合理選擇，提高單病種質(zhì)量管理與控制水平，逐步建立與醫(yī)院整體發(fā)展相適應(yīng)的臨床路徑管理工作體系。臨床路徑的實施離不開臨床科室與職能部門的協(xié)作，只有把握好各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證臨床路徑的順利實施。

5目前發(fā)生變異的原因

（1） 診斷不明確，應(yīng)明確主要診斷與其他診斷的主次關(guān)系，合理選擇進(jìn)入路徑的病種，在標(biāo)準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)上注重個性化服務(wù)。

（2） 院內(nèi)感染。

（3） 與患者或其家屬意見不統(tǒng)一。

6臨床路徑在我院的開展實施

臨床路徑在我院的順利開展，有效地提高了我院管理水平，服務(wù)水平和診療水平。２０１０年經(jīng)院辦公會會議討論決定，在20０５年制定并執(zhí)行至今的單純性支氣管肺炎及腹腔鏡下闌尾炎兩個臨床路徑的基礎(chǔ)上，新增慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、先天性幽門肥厚性狹窄、隱睪、腹股溝斜疝、先天性肌性斜頸、單純性闌尾炎（腹腔鏡）、先天性心臟病等８個病種，定為第一批試點病種。２０１０年共完成臨床路徑管理總病例數(shù)３６５例，占收治試點病種收治病例的２６．２２％，入組率約為３１％左右。２０１１年，在總結(jié)20１０年工作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步推行臨床路徑工作，臨床各專業(yè)至少遴選１個病種試行臨床路徑，且所選擇的試點病種為各專業(yè)收治的前三位常見病、多發(fā)病病例。

我院上半年新增甲狀舌骨囊腫或腮源性囊腫、頭皮皮樣囊腫、急性腸套疊（灌腸復(fù)位失?。?、燙傷１０％深ＩＩ°、頭面部表淺腫物、急性支氣管肺炎、新生兒溶血?。ǎ粒拢涎筒缓希?、川崎病、急性腎小球性腎炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、病毒性心肌炎、癲癇、１型糖尿病、小兒腹瀉、手足口?。保祩€病種的臨床路徑。 １７個病房（２４個專業(yè)），開展臨床路徑試點專業(yè)數(shù)２２個，所占比例９１．６７％。2011年１-５月入路徑病例為５０５例，入組率約為４１％。

7臨床路徑的管理

7.１管理體系的健全

我院將臨床路徑的實施作為公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，成立了實行臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家委員會，具體負(fù)責(zé)制定本院的具體工作目標(biāo)和實施方案并組織實施，研究制定試行工作相關(guān)管理制度，完善工作機制，根據(jù)本院實際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，制定本院相關(guān)試點病種的臨床路徑，組織對相關(guān)試點科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各試點科室開展工作，組織本院臨床路徑實施效果的評估與分析，定期向市衛(wèi)生局試行臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報告試行工作開展情況相關(guān)信息等。

臨床路徑管理工作實施小組由科室主任擔(dān)任組長，醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人任成員，實施小組具體負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評估和分析，并根據(jù)臨床路徑管理試行工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

各專業(yè)科室每月統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)上報院指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。

7.２考核與職責(zé)落實

各專業(yè)每月組織對本專業(yè)試行臨床路徑管理工作的情況進(jìn)行分析評估。結(jié)合各專業(yè)的實際情況制定切實可行的臨床路徑，并在實踐中不斷地加以修正，確保試點病種臨床路徑的入組率。

明確落實各級人員的職責(zé)，加強從患者入院到出院全過程的環(huán)節(jié)監(jiān)控，嚴(yán)格按照既定臨床路徑、進(jìn)出臨床路徑患者的條件及臨床路徑變異的處理原則，按時實施診查、治療、護(hù)理方案和措施，密切關(guān)注患者病情的變化、治療和護(hù)理效果、臨床路徑的變異等，及時采取措施，保證臨床路徑的順利進(jìn)行。認(rèn)真做好臨床路徑管理的信息歸集及結(jié)果評價工作，對試點病種臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、合理性、可行性以及效果等進(jìn)行評估評價。評估項目包括住院天數(shù)、醫(yī)療費用、醫(yī)療和護(hù)理措施及效果、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染情況、病人再住院率、病人及家屬的滿意度、工作人員的滿意度、醫(yī)療資源的使用情況等，要根據(jù)評價、評估的結(jié)果，對臨床路徑及時修正、補充和完善。結(jié)合我院的實施情況，認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查研究，選擇有代表性的專業(yè)和病種，按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和國家基本藥物目錄，制定詳細(xì)的試行工作方案，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人、考核到人。我院的行政部門定期對各專業(yè)工作情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證試點工作取得實效。

7.３臨床路徑運行情況分析

我院臨床路徑目前執(zhí)行情況良好，進(jìn)路徑指征明確，出現(xiàn)變異后及時出路徑。實行臨床路徑后規(guī)范了醫(yī)療及護(hù)理的全過程，經(jīng)過定期匯總、分析反饋至實施小組，更好地完善、修訂臨床路徑，使廣大患兒及其家長最大程度地受益，取得了很好的社會效益，達(dá)到了良好的社會效果。

7.４實施中遇到的問題及應(yīng)對措施

臨床路徑管理工作是一項全新的工作，國內(nèi)外可以借鑒的成熟經(jīng)驗很少。各專業(yè)經(jīng)過幾年來的臨床路徑的實踐，處理患者變異，加強與患者的溝通，深入研究，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時研究解決試行工作中遇到的困難和問題，努力使臨床路徑管理工作落到實處，為研究建立適合我院乃至我市臨床路徑管理制度和工作長效機制積極積累寶貴經(jīng)驗，使更多的患者從中受益。我院將以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實施，確保試行工作的順利開展。

主要參考文獻(xiàn)

［１］ 虞森森. 臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，２０１０，１0（４）：３００－３０２.

［２］ 譚天林，陳昌遠(yuǎn)，李雪，等． 醫(yī)院管理理念創(chuàng)新的實踐與探索［Ｊ］． 中國醫(yī)院管理，２００９，２９（３）：３８－３９.