王心一

位于中國華東地區(qū)的安徽省是一個農業(yè)大省，當年曾因率先實施“包產到戶”、“聯(lián)產承包責任制”拉開了中國農村改革的大幕。30年后，這里又成為中國農村醫(yī)療改革的試驗田之一。在安徽農村的采訪，讓我們切實看到農村醫(yī)療改革給當?shù)匕傩丈顜淼恼鎸嵶兓?/p>

醫(yī)生不賣藥病人得實惠

3月28日中午，合肥市長豐縣楊廟中心衛(wèi)生院的掛號大廳里仍然有不少前來看病的農民?！艾F(xiàn)在都是在鎮(zhèn)醫(yī)院看病，不趕路到城里看病了!”、“如今買藥不貴，也不難了!”、“治病能報銷，以前不敢想?！币惶岬结t(yī)療改革帶來的變化，人們爭搶著向記者表達自己的感受。

楊廟中心衛(wèi)生院副院長童輝告訴記者，醫(yī)改之初，很多人提出過質疑，沒有了藥品提成，如何調動醫(yī)務人員積極性，尤其是原來收入較高的業(yè)務骨干的積極性?回歸公益性質后，僅僅依靠政府的補償機制能否持續(xù)提升醫(yī)院的服務能力?

“今天醫(yī)院的情況，讓所有人都不再擔心?！蓖x表示醫(yī)改以后，醫(yī)院的運行狀況比以前更好。據(jù)童輝介紹，一方面，政府嚴格足額安排專項補助，保障基層衛(wèi)生院的正常運轉。另一方面，為鼓勵衛(wèi)生院增收節(jié)支，超收結余部分全額返還基層衛(wèi)生院，而衛(wèi)生院也設立獎勵機制，積極調動醫(yī)務人員的工作積極性。

56歲的倪有和是楊廟中心衛(wèi)生院的一名內科主治醫(yī)生，正在病房巡視的他，認真查詢著住院病人的情況?！搬t(yī)生不賣藥了，百姓得到了實惠，醫(yī)患關系也明顯得到了有效改善?！?/p>

倪醫(yī)生對現(xiàn)在的工作狀態(tài)很滿意。他告訴記者，自己月平均工資增加了1000多元，去年年底還作為院醫(yī)療骨干拿到了萬元的年終獎金，現(xiàn)在他還和城里的醫(yī)生一樣有了住房公積金，收入狀況明顯改善了。而最讓他欣喜的不只是收入的提升，而是醫(yī)院工作氛圍的改善。

就像大多數(shù)中國醫(yī)院一樣，醫(yī)改以前，因為績效工資與藥品銷售量掛鉤，楊廟中心衛(wèi)生院的醫(yī)生們也難免依靠開藥提高收益。醫(yī)療改革讓藥品零差價銷售基本藥物，藥品價格統(tǒng)一透明，醫(yī)院評定醫(yī)生的業(yè)績的標準也回歸到了醫(yī)生的技術水平、工作積極性和服務質量，讓醫(yī)生憑醫(yī)術、醫(yī)德吃飯，倪醫(yī)生說這是“進入了良性循環(huán)”。

楊廟中心衛(wèi)生院內科有一位住院的病人老張，是慢性支氣管炎患者，倪醫(yī)生說，他的病主要是延誤治療造成的。這在中國農村是非常普遍的現(xiàn)象，由于醫(yī)藥負擔過重，很多農民只能無力地把小病扛成慢性病、耽誤成大病。

老張說4年前自己在上海打工時，感到身體不適，去當?shù)蒯t(yī)院照了一個片子，經檢查患有支氣管炎，那一次檢查就讓他花掉的300多元，這相當于他當時半個月的生活費。過高的醫(yī)藥費用，成為他再也不去醫(yī)院治療的理由，“總覺得年輕身體好，能扛就扛過去算了?！?/p>

可沒想到，這病竟然越拖越重，每年都會發(fā)作。去年，由于病情過重，他只得放棄打工，回鄉(xiāng)養(yǎng)病，當時，同村的人都推薦他投?！靶罗r合”，“50元，想想也不是什么大數(shù)目?！崩蠌堄谑前胄虐胍傻亟涣酸t(yī)保費?！叭ツ晡野l(fā)病住院半個月，70％的醫(yī)療費是報銷的，自己只掏了不到1000元，真沒想到，我們農民看病也能報銷這么多?！蹦哚t(yī)生告訴記者，今年由于新的藥品納入減免范圍，老張花費的醫(yī)藥費還會有所下降。

同在衛(wèi)生院就診的尿毒癥患者康新礦2010年他住院進行血液透析治療，費用在12000元左右，當時合作醫(yī)療報銷了6400多元；而2011年，同樣的治療，因為實行了按病種收費標準，住院費用降低到11000元，合作醫(yī)療報銷則擴容到了8400元，僅此兩項，使患者的經濟負擔減少了3000元。

這樣因為新醫(yī)改受益的病例在衛(wèi)生院隨處可見，而讓人欣喜的是這次改革并沒有停下腳步，每一年都有新藥品增人減免范圍，有新的病癥被納入病種付費范疇，醫(yī)院和醫(yī)務人員在醫(yī)改中遇到的問題也在陸續(xù)得到改善。

村衛(wèi)生室的1243份健康檔案

2012年3月，安徽省合肥市長豐縣楊廟鎮(zhèn)四樹村，由政府資助建造的村衛(wèi)生室里，身著白大褂的村醫(yī)張行先正在給村民提供免費測血壓服務。測完血壓，張醫(yī)生在電腦上的健康檔案里記錄下監(jiān)測數(shù)據(jù)。張醫(yī)生介紹說，村衛(wèi)生室的診療過程已經實現(xiàn)了信息化聯(lián)網(wǎng)，病人的病例、健康檔案都有詳細的電子記錄。

談到自己的工作情況，張醫(yī)生說，“我們一般上午在衛(wèi)生室給人看病，現(xiàn)在是農忙時期，病人一般來得早，經常是7點多就要開始看診。下午我們主要是巡診和整理病例資料。我們的休息室就在旁邊，兩個人輪崗，這里24小時都有人值守?！?/p>

四樹村衛(wèi)生室建成于2009年。就在這一年的4月，中國宣布了一項為期3年的規(guī)模宏大的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革計劃。政府規(guī)劃在3年內以“保基本、強基層、建機制”為核心，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，實現(xiàn)全民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障。

四樹村衛(wèi)生室100多平方米的診查室，被清晰地劃分成藥房、診斷室、治療室等，各個區(qū)域井然有序。這個衛(wèi)生室有兩位村醫(yī)，都是畢業(yè)于專業(yè)學校擁有專業(yè)資質的全科醫(yī)師，服務范圍主要是本村的1904位常住村民，每天接診人數(shù)平均在20人次左右，

村民們最大的感觸是看病方便了。隨著新型農村醫(yī)療合作政策的推行，村民們手中以家庭為單位擁有一張新農合醫(yī)?？?。病人在這里就診，能刷醫(yī)?？?，而且比縣、市級醫(yī)院相比，診療費都更實惠。

村民何宜潮對就醫(yī)方便有著更深切的感受，就在幾天前，他深夜發(fā)燒了，要在以前，只能趕往鎮(zhèn)醫(yī)院看急診，這次他抱著試試看的心理打通了村衛(wèi)生室電話，幾分鐘后村醫(yī)就上了門，很快輸了液，退了燒。

68歲的村民魏化耿患有高血壓、腦梗塞、冠心病等慢性病，需要長期服藥、定期檢查。自從實行基層醫(yī)改后，他成了村衛(wèi)生室的?？停霸谶@里看病，方便還便宜，不用再跑縣醫(yī)院了。”張醫(yī)生介紹說，每年像魏老漢這樣65歲以上老人還可以享受4次免費體檢。

張醫(yī)生在電腦里輸入“魏化耿”3個字，一份完整的村民健康檔案馬上呈現(xiàn)在電腦屏幕上，身高、體重、各項健康指標以及疾病史、過往診療記錄、用藥情況等一應俱全，“像這樣的健康檔案，我們村已建立了1243份，占全村人口的65％左右?！?/p>

“救護車一響，一頭豬白養(yǎng)；住上一次院，一年活白干?！边@是在當?shù)剞r村曾經很流行的順口溜。由于以前看病貴，四樹村像魏化耿這樣的慢性病病人大都選擇了“扛”，實在扛不下去了，才去就醫(yī)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理讓遠離醫(yī)院的慢性病人走進了村衛(wèi)生室的大門。慢性病的防治和管理被定義為村衛(wèi)生室的重要職能之一。張醫(yī)生介紹說，一方面，由于醫(yī)藥費降低，很多慢性病病人開始主動就醫(yī)。另一方面，村衛(wèi)生室還會以巡診、健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測村民的健康狀況，有效防治慢性病的發(fā)生。

醫(yī)改在前行的路上

在四樹村衛(wèi)生室，當記者問及村醫(yī)的收入時，張醫(yī)生顯得有些靦腆，一個月1200元左右的收入對于這個務農為主的村莊里的青年人而言勉強算過得去，但他坦言比起自己之前開私人門診的時候，收入少了很多。而且與楊廟中心衛(wèi)生院不同，目前還沒有針對村醫(yī)的績效考核機制，村衛(wèi)生室的村醫(yī)們還沒有和中心衛(wèi)生院醫(yī)生一樣擁有自己的住房公積金、落實各類保險。

但當記者問他是否會為了更好的收入而選擇改行時，他回答很堅定，他會堅持工作在衛(wèi)生室，“短短3年，我看到衛(wèi)生室從無到有，村民的醫(yī)療負擔也一下子小了，我相信，再過些時間，村醫(yī)的待遇也一定會好起來?！?/p>

按照中國醫(yī)改的時間表，到2012年，醫(yī)療改革計劃的落實3年到期之時，中國被證實有超過90％的人口擁有各種醫(yī)療保障，從宏觀層面建立了醫(yī)療體制的框架。中國用3年時間編織出了世界上最大的全民醫(yī)保網(wǎng)。

中國衛(wèi)生部新聞辦公室2012年2月27日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在中國農村參加新型合作醫(yī)療的人數(shù)為8.32億人，參保人數(shù)超過了中國農村人口的97％，高于國家平均水平。今年4月6日，中國審計署公布的針對農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設情況進行了專項審計調查結果，也證實經過3年努力，中國農村醫(yī)療衛(wèi)生機構軟硬件設施明顯改善，縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡進一步完善，農村居民享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務水平大幅提升，基本實現(xiàn)了“農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的全面覆蓋，從整體上提高人民群眾的健康保障水平”的目標。

3年中，中國基本醫(yī)保覆蓋面和報銷比例的不斷擴大和提高，促進了城鄉(xiāng)居民尤其是農村居民對住院服務利用的增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和醫(yī)保覆蓋的公平性均有重大進展。

讓村醫(yī)小張對未來充滿信心的理由并不只是中國3年間取得的這些成績，希望在于，中國的醫(yī)療改革一直沒有停下腳步。今年4月18日，中國政府在醫(yī)療改革專項會議上，提出中國醫(yī)療改革將步入“深水區(qū)”，在未來5年內，將進一步鞏固和擴大醫(yī)療改革成果，持續(xù)深入推進醫(yī)療改革。其中就專項提及將在今年著力落實鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補償及養(yǎng)老政策。