段雪敬 楊明勇

鼻位于面中部，位置顯著而獨(dú)立，它在整個(gè)面部美學(xué)形態(tài)和面部立體結(jié)構(gòu)中起著舉足輕重的作用[1]。由于種族的不同，鼻部形態(tài)有其各自獨(dú)特的特征，亞洲人典型的鼻部特征：鼻背塌陷呈“鞍形”，鼻尖皮膚厚，外觀圓鈍、肥大；鼻翼軟骨發(fā)育不全，鼻翼基底寬大；鼻小柱短小，鼻唇角尖銳；鼻孔呈卵圓形[2-3]。因此，許多亞洲人希望通過(guò)外科手術(shù)來(lái)改善自己的鼻部外形。在鼻整形中，隨著科技的發(fā)展，人們對(duì)鼻部的美學(xué)要求更高，自從硅膠鼻假體應(yīng)用臨床以來(lái)，隆鼻術(shù)變得異常簡(jiǎn)單，成為非常流行和常見(jiàn)的美容手術(shù)之一。傳統(tǒng)的硅膠假體隆鼻術(shù)方法簡(jiǎn)單，效果確切，在亞洲國(guó)家應(yīng)用非常廣泛，但其不足之處在整形外科界（尤其西方國(guó)家)存在一些爭(zhēng)議[4-5]。單純硅膠假體隆鼻術(shù)后，常出現(xiàn)鼻尖過(guò)尖，過(guò)于上旋的現(xiàn)象，皮膚易發(fā)紅甚至出現(xiàn)鼻尖皮膚破潰、假體外露等并發(fā)癥[6]。現(xiàn)對(duì)其硅膠假體隆鼻術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 單純硅膠假體隆鼻術(shù)后并發(fā)癥

1.1 局部血腫，其原因?yàn)槭中g(shù)操作粗暴，手術(shù)損傷大；術(shù)后包扎加壓固定不牢固。

1.2 術(shù)后鼻尖輪廓不清，鼻尖軟組織菲薄或皮膚顏色改變，甚至鼻尖皮膚破潰，其原因?yàn)榛颊咝斜钦吻?，鼻尖軟組織較薄，重塑的鼻尖寬度是硅膠假體鼻尖部位的寬度，鼻背與鼻小柱成一直角，失去鼻尖的正常輪廓及表現(xiàn)點(diǎn)；置入硅膠假體后，突出的鼻尖部張力過(guò)大，或假體與軟組織長(zhǎng)時(shí)間摩擦導(dǎo)致鼻尖部軟組織菲薄等[7]。

1.3 隆鼻術(shù)后，部分短鼻畸形，鼻孔外露，鼻尖下垂等患者，單純硅膠假體隆鼻術(shù)不能達(dá)到最佳效果，多數(shù)患者對(duì)術(shù)后外形不滿意要求再次手術(shù)。

1.4 硅膠假體移位，偏斜，彎曲變形，假體邊緣或尖端彎曲，造成鼻形態(tài)改變。其并發(fā)癥的發(fā)生與分離是否充分確切及雙側(cè)是否對(duì)稱，術(shù)后固定是否牢固有關(guān)。

1.5 術(shù)后硅膠假體漂浮，燈光下可見(jiàn)假體的輪廓，其原因與患者的皮膚薄厚及假體是否置入正確的層次等有關(guān)。

1.6 術(shù)后切口裂開(kāi)，其原因與假體雕刻的大小、鼻部切口張力及縫合是否確切有關(guān)。

2預(yù)防方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：做充分的術(shù)前檢查，患者無(wú)凝血障礙，身體狀態(tài)可耐受手術(shù)，局部無(wú)感染灶。對(duì)術(shù)前患者的鼻部外形充分了解，并了解患者希望的鼻部外形，以及醫(yī)生評(píng)估術(shù)后患者的鼻部外形。

2.2 手術(shù)技巧

2.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)區(qū)剝離:是手術(shù)的第一步，術(shù)前設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前標(biāo)記出鼻正中線、理想的鼻尖位置及鼻根點(diǎn)。用局部麻醉液行局部浸潤(rùn)麻醉，取右鼻翼內(nèi)側(cè)緣切口[8]。鼻尖部軟組織由外向內(nèi)依次為皮膚、皮下淺脂肪層、纖維肌肉層、深部脂肪層及軟骨膜層。在鼻翼軟骨、鼻外側(cè)軟骨范圍內(nèi)行軟骨膜上腱膜下廣泛剝離至犁狀孔緣上半部，剪斷鼻骨與鼻外側(cè)軟骨間筋膜。用剝離器在骨膜下沿鼻正中線分離至鼻根標(biāo)記處，嚴(yán)格按照標(biāo)記的鼻正中線，分離范圍兩側(cè)要對(duì)稱，且超過(guò)假體輪廓3～4mm[9]，防止隆鼻術(shù)后假體向左或右偏斜或分離范圍小假體邊緣卷曲。剝離的假體隧道要準(zhǔn)確，要使假體直接接觸骨面。精細(xì)組織剪垂直向下插至鼻棘分離出能容納假體鼻小柱部分的腔隙這也是剝離的關(guān)鍵，剝離充分，可以避免假體尖端彎曲或隆鼻術(shù)后鼻孔外露。手術(shù)中分離操作要輕柔，防止術(shù)后局部血腫。

2.2.2 硅膠假體雕塑:根據(jù)患者的鼻形、臉形及醫(yī)學(xué)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，行鼻假體雕刻。硅膠假體雕刻至關(guān)重要，因?yàn)橹萌爰袤w的形態(tài)很大程度上決定了術(shù)后的效果[10]。確定假體的長(zhǎng)度，長(zhǎng)臂應(yīng)與患者雙眼平視前方時(shí)上瞼緣的高度在同一水平線上，不可太長(zhǎng)，易造成鼻尖部張力太大，假體外露。假體鼻小柱長(zhǎng)度以不觸及鼻前棘為宜，太長(zhǎng)易造成鼻孔外露。假體寬度不超過(guò)內(nèi)眥間距的1/4[9]。假體的厚度，一定程度上決定鼻背的高度，因此個(gè)體差異較大，術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通。假體的可塑性雕塑，將假體的邊緣、尖端修薄，成一坡度，這樣會(huì)更加貼合于骨面，更加牢固自然，在假體的兩側(cè)邊緣各剪3～4個(gè)鋸齒狀切口，這樣假體不易下滑。

2.2.3 耳軟骨-硅膠假體復(fù)合物置入術(shù)：對(duì)于鼻整形術(shù)來(lái)說(shuō)，軟骨是相對(duì)較好的自體組織移植物[11]。耳軟骨墊鼻尖兼有形態(tài)自然和保護(hù)鼻尖皮膚的作用[12]。利用耳軟骨將鼻尖抬高，同時(shí)置入雕刻好的假體在鼻尖后方，使低矮的鼻背同時(shí)抬[13]，使鼻形態(tài)更加自然、美麗，且軟骨部分吸收發(fā)生率低[14]。正是由于耳軟骨易塑形，能抬高鼻尖，增強(qiáng)鼻翼軟骨的支撐作用，保護(hù)鼻尖軟組織等特點(diǎn)，因此受到很許多醫(yī)生的青睞。選擇硅膠假體聯(lián)合耳軟骨移植隆鼻術(shù)是鼻整形中比較簡(jiǎn)單且塑形有效、安全的手術(shù)方法之一[15-16]。

切取耳軟骨：在耳廓后耳甲腔耳甲緣設(shè)計(jì)切口，用0.5%利多卡因和1：200000副腎混合液，于耳甲腔軟骨表面局部浸潤(rùn)麻醉。11號(hào)尖刀沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚及軟骨，眼科小剪刀于軟骨表面上下剝離皮膚，根據(jù)患者的實(shí)際需要量決定切取耳軟骨的大小，根據(jù)患者鼻的形態(tài)決定是否附帶一些皮下組織及筋膜。用7-0的單絲縫合切口，并在耳廓前方后方各填塞一小塊紗布打包以保持耳外形，囑患者7～10天內(nèi)不要壓迫耳廓。根據(jù)患者的鼻尖形態(tài)不同決定移植耳軟骨的形態(tài)及手術(shù)方法,這樣即可以保護(hù)鼻尖的皮膚又可塑造比較自然美觀的鼻外形。移植耳軟骨的形態(tài)如下：

2.2.3.1帽狀移植物：將耳廓軟骨雕刻成帽狀附在硅膠假體鼻尖部表面，縫合固定。此方法最簡(jiǎn)單，可用于鼻尖低平、鼻尖低伴鼻小柱短者，可以有效地塑造比較自然的鼻尖，也可以保護(hù)鼻尖部皮膚不被假體頂破[17-18]。

2.2.3.2 盾牌移植物：將耳廓軟骨修刻成略向外凸的弧形盾牌狀，前部顯現(xiàn)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)雕刻寬度約6～8mm，下端盡取其長(zhǎng)，窄部與鼻小柱等寬，插入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳前部下方與皮下組織之間，放置時(shí)凸面朝下，凹面朝上無(wú)需特殊固定，無(wú)需暴露切口[19]。鼻尖皮膚薄的患者，盾牌移植物要寬、薄，避免形成軟骨輪廓；皮膚厚者，寬度要小、厚，增加皮膚的表現(xiàn)點(diǎn)[20]。盾牌移植物的支撐可使鼻尖抬高且向前下方延長(zhǎng)，可以有效地預(yù)防鼻尖增高后的鼻尖過(guò)度上旋[21]。

2.2.3.3 雙叉形移植物：將耳廓軟骨雕刻成雙叉狀，即上端兩叉角度約30°～45°，雙叉長(zhǎng)度約為整體移植物的1/4,叉末端逐漸修薄，呈一坡度否則軟骨輪廓較明顯。將移植物置于硅膠假體鼻尖與鼻小柱前方，用縫線將軟骨固定于皮膚。雙叉移植物適用于鼻尖向前、向上支撐力不是很強(qiáng)，皮膚較薄，不伴短鼻的患者。它可以使鼻尖雙側(cè)形態(tài)對(duì)稱、穩(wěn)定，不易移位，使鼻尖雙側(cè)表現(xiàn)點(diǎn)前凸。

2.2.3.4三叉形移植物：將軟骨分成兩部分：一部分雕刻成雙叉形，另一部分雕刻成帽狀置于雙叉之間，此軟骨移植物為雙層或三層，用縫線固定牢固，叉的邊緣修薄，呈一坡度，置于硅膠假體鼻尖、鼻小柱前方。三叉形移植物適用于短鼻及多次隆鼻術(shù)后鼻外形不滿意的患者。因?yàn)槭中g(shù)次數(shù)越多，瘢痕攣縮越嚴(yán)重，皮膚收縮程度加劇[22]，應(yīng)用多層軟骨移植后，可以減輕皮膚收縮程度，遠(yuǎn)期可維持較好的鼻尖形態(tài)[23]。

2.2.3.5 海鷗翼狀移植物：將耳廓軟骨雕刻及縫合固定成海鷗翼狀，將雕刻的假體置入鼻頭部，縫合使假體與原鼻翼軟骨固定，這樣可緩解鼻尖圓鈍上旋及鼻尖低垂[24]，術(shù)后患者較滿意。

2.2.3.6 軟骨疊加法：根據(jù)患者鼻形進(jìn)行雕刻，耳甲軟骨分成菱形和三角形兩部分，將菱形的適當(dāng)彎曲后置于假體的鼻尖部，曲面朝上，兩側(cè)縫合于雙側(cè)鼻翼大軟骨，此時(shí)假體正好被耳軟骨固定；將三角形軟骨縫于其上以延長(zhǎng)鼻尖。這種方法可以有效地抬高鼻尖延長(zhǎng)鼻小柱，對(duì)于外鼻短小，鼻尖嚴(yán)重低平的患者，術(shù)后效果滿意[25]。

2.2.4 耳后筋膜瓣-硅膠假體聯(lián)合置入術(shù)：耳后局部浸潤(rùn)麻醉后，于耳后隱蔽處切開(kāi)皮膚，分離至皮下，取部分耳后筋膜，將耳后筋膜縫于硅膠假體鼻尖處，可以保護(hù)鼻尖皮膚，適用于鼻尖皮膚較薄的患者，以避免應(yīng)用耳軟骨墊鼻尖，遠(yuǎn)期出現(xiàn)軟骨頂出的地圖樣影[26-27]。

2.2.5 假體置入：假體置入的層次很關(guān)鍵，必須將雕刻好的假體沿鼻正中線緊貼軟骨面骨面穩(wěn)妥地送達(dá)。需多次檢查其是否歪斜。置入正確的層次可以預(yù)防鼻背皮膚菲薄假體輪廓可視，鼻背皮膚異常，假體移位。

2.2.6 術(shù)后包扎固定：術(shù)后包扎固定的是否牢靠直接影響手術(shù)效果，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后加壓固定牢靠可以有效地防止血腫及假體移位。方法一：鼻背兩側(cè)各疊放一紗布，用膠布加壓固定1周；方法二：直接用無(wú)縫膠布固定1周。

3總結(jié)與展望

3.1 目前應(yīng)用鼻尖整形最多的是自體軟骨移植，主要有耳廓軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨[28]。Araca等[29]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)分別對(duì)應(yīng)用以上三種軟骨鼻部整形進(jìn)行比較認(rèn)為：耳廓軟骨是應(yīng)用最為普遍的自體材料，較薄，易塑形，且軟骨形態(tài)與鼻尖軟骨相似，量夠多。耳后區(qū)外觀影響小，取材方便，瘢痕隱蔽無(wú)繼發(fā)畸形。因此可以放心按美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)操作自體耳軟骨移植，且自體耳軟骨在鼻下部整形中只要處理得當(dāng)，效果明顯，值得推廣。

3.2 盡管軟骨對(duì)皮膚有保護(hù)作用，但置入的假體仍不可過(guò)翹、過(guò)長(zhǎng)，否則鼻小柱、鼻尖皮膚仍有可能出現(xiàn)顏色異常，甚至破潰的現(xiàn)象。同時(shí)假體會(huì)因受力不均而造成假體移位、變形[6]。

3.3 鼻的美容技術(shù)，不論是假體置入還是軟骨塑形，需要在正確的解剖結(jié)構(gòu)和層次間進(jìn)行，防止過(guò)淺而損壞鼻背的血管，防止錯(cuò)誤的分離而造成不可挽回的畸形[30]。

東方人往往具有鼻背短，鼻端肥大，鼻尖圓的特點(diǎn)，所以鼻部整形更傾向于其鼻部亞單位的整形[15]。隆鼻手術(shù)是常見(jiàn)的美容整形手術(shù)，雖然手術(shù)操作過(guò)程并不復(fù)雜，但要達(dá)到比較完美的效果，并非“一隆了之”那樣簡(jiǎn)單。鼻部整形術(shù)是對(duì)整形外科醫(yī)生的一種挑戰(zhàn)，即要求整形外科醫(yī)師有扎實(shí)的外科基礎(chǔ)和豐富的審美藝術(shù)，還需具有融入美學(xué)和精細(xì)的手術(shù)技巧，才能有效地降低隆鼻手術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)的滿意率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Helmut F,Wolfgang L.A challenge for plastic surgery[J].Nasal Reconstruction,2008,105(43):741-746.

[2]Keun-Cheol Lee,Yong-Seok Kwon.Nasal Tip Plasty Using Various Technique in Rhinoplasty [J].Aesthet Plast Surg,2004,28:445-455.

[3]Jeffery Ahn.Combined Silicone and Cartilage Implant[J].Arch Facial Plast Surg,2004,6:120-12.

[4]Lam SM.Asian rhinoplasty[J].SeminarsPlast Surg,2009,23(3）：215-222.

[5]Ahn JM.The current trend in augmentation rhinoplasty[J].Facial Plast Surg,2006,22(1):61-69.

[6]尤建軍，范飛，王盛,等.不同形態(tài)自體耳廓軟骨移植在鼻尖成形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2010，21（9）：537-539.

[7]Alexander Margulis,Marcos Harel.Management of Severe Tip Ptosis in Closed Rhinoplasty:The Horizontal Conlumellar Strut[J].JPRAS,2007,60:400-406.

[8]Daniel RK.Rhinoplasty : open tip suture techniques:a 25-year experience [J].Facial Plast Surg,2011,27(2):213-224.

[9]孟慶春，孟軍，王萍.隆鼻手術(shù)并發(fā)癥的剖析及防治[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2006，17（6）：418-420.

[10]吳華，吳溯帆，石航燕，等.隆鼻術(shù)中鼻背增高程度與假體厚度相關(guān)性分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2010，21（3）：180-183.

[11]Tarhar E,Cakmak O,Oaemir BH，et al.Comparison of AlloDerm,fat,fascia,cartilage,and dermal grafts in rabbits[J].Arch Facial Plasty Surg,2008,10(3):187-193.

[12]Gunter JP,Landecker A,Cochran CS.Frequently used graftins in rhinoplasty:nomenclature and analysis[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(1):14e-29e.

[13]Seyhan T．Correction of major saddle nose deformities with nasomaxillary depression using an intaoral and extrernal open rhinoplasty approach[J].Aesthet Plast Surg,2010,34(5):587-595.

[14]Russel WH,Kridel MD,Peyman Soliemanzadeh MD.Tip Graft in Revision Rhinoplasty[J],Facial Plast Surg Clin North Am,2006,6,14:331-341.

[15]Guang-Yu Mao,Song-Lin Yang,Jiang-Hong Zheng,et al.Aesthetic Rhinoplasty of the Asian Nasal Tip:A Brief Review[J]Aesthet Plast Surg,2008,32:632-637.

[16]BottiniDJ,Gentile P,Donfrancesco A.Augmenttation Rhinoplasty with Autologous Grafts [J].Aesthet Plast Surg,2008,32:136-142.

[17]褚燕軍，王明剛，杜曉楊.硅膠-耳軟骨復(fù)合體在單側(cè)唇鼻畸形整復(fù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,42（3):341-342.

[18]傅福仁.自體耳軟骨聯(lián)合硅膠假體鼻尖整形[J].鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，26（6）：356-389.

[19]楊 蓉.自體耳廓軟骨盾牌形移植在固體硅膠假體隆鼻術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(12)：1376-1377.

[20]Guyuron B,Jackowe D.Modified tip grafts and tip punch devices[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(7):2004-2010.

[21]齊向東，馬立敏，李勤,等.鼻亞單位整形修復(fù)的顯微應(yīng)用解剖[J].中華顯微外科雜志，2009，32（6）：477-480.

[22]Fedok FG.Revision rhinoplasty using the endonasal approach[J].Facial Plast Surg,2008,24（3）：293-309.

[23]Sandel HD 4th，Perkins SW.Management of the short nose deformity in revision rhinoplasty[J].Facial Plast Surg,2008,24(3):310-326.

[24]Pedroza F,Anjos GC,Patrocinio LG，et al.Seagull wing graft：a technique for the replacement of lower lateral cartilages[J].Arch Facial Plast Surg,2006,8(6):396-403.

[25]周柯，陳志鵬，楊志祥.自體耳軟骨移植79例鼻成形術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2007，18（2）：128-130.

[26]Seyhan A,Ozden S,Gungor M,et al.A double-layered,stepped spreader graft for the deviated nose [J].Plast Surg,2009,62(6):604-608.

[27]侯范金,袁捷.采用耳后筋膜瓣行鼻尖塑形[J].組織工程重建外科雜志，2011，7（3):157-158.

[28]Clavijo-Alanarz JA,Vecchione L,DeCesareG,et al.Autologous bone grafting with adjunctive use of acelluar dermal matrix for alveolar cleft defects:early outcomes[J].Cleft Palate Graniofac J,2010,47(2）：116-121.

[29]Araco A.Autologous Cartilage Graft Rhinoplasty[J].Aesthet Plast Surg,2006,30:169-174.

[30]倪云志，王大太，馮輝利,等.鼻中隔軟骨及耳軟骨在鼻尖整形中的聯(lián)合應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010,19（3）：495-497.

[收稿日期]2012-02-02[修回日期]2012-04-10

編輯/李陽(yáng)利