劉瑤 趙梅

隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，生活水平的提高，人們對(duì)自身形象的追求越來越高，其中牙齒的形態(tài)美、色澤美所占的比重越來越大。而“氟斑牙”卻扮演者著一個(gè)不和諧的音符，它破壞了牙齒的自然美，更影響顏面美觀，給患者帶來苦惱。氟在地球上分布廣泛，是含量最豐富的第13種元素[1]，也是人體必需的14種微量元素之一。應(yīng)用氟化物預(yù)防齲病是20世紀(jì)預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)對(duì)人類的偉大貢獻(xiàn)之一。但讓科學(xué)家始料不及的是，氟卻表現(xiàn)出了雙面性：齲齒患者越來越少，而氟斑牙患者越來越多。氟牙癥是攝入過量氟引起特殊型釉質(zhì)發(fā)育不全，為慢性氟中毒早期最常見而突出的癥狀。臨床特征呈現(xiàn)各種色澤斑，有光澤，嚴(yán)重時(shí)硬組織缺損，發(fā)生于同一時(shí)間發(fā)育的牙齒，呈對(duì)稱性，輕度（白堊型）釉質(zhì)不透明，粉筆樣白色混濁變化，斑塊呈點(diǎn)狀，線條狀，云霧狀白堊區(qū)可涉及整個(gè)牙面，質(zhì)地松軟，無硬組織缺損；中度（著色型）黃色、棕色、黑褐色不規(guī)則形狀斑塊，表面較堅(jiān)硬，無硬組織缺損,有一定光澤；重度（缺損型）著色同時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)窩狀，線條帶狀，片塊狀釉質(zhì)缺損，凹陷及整個(gè)牙面著色更深些，也易并發(fā)齲病[2]。本文就氟與口腔疾病的關(guān)系綜述如下。

1氟的分布和作用

成人體內(nèi)含氟量約2.6g,主要分布于骨骼、牙齒、指甲、毛發(fā)和神經(jīng)肌肉組織。氟化物的特性是與礦化組織有高度親和力，牙齒和骨骼中的氟化物約占人體氟化物總量的99%。牙的含氟量與飲水氟濃度呈正相關(guān)。牙骨質(zhì)含氟量最高，其次是牙本質(zhì)，牙釉質(zhì)最低。牙本質(zhì)含氟量為牙釉質(zhì)的3倍，釉質(zhì)氟主要聚集在外層，其含氟量較內(nèi)層高5～10倍。氟的主要功能是增強(qiáng)骨骼和牙齒結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨骼和牙齒的健康。低氟地區(qū)齲齒發(fā)病率增高，高氟地區(qū)居民主要表現(xiàn)為氟牙癥和氟骨癥。

2氟的來源和攝入量

人體氟的來源：①飲水是氟化物的主要來源，由飲水?dāng)z入的氟約占氟攝入總量的65%。不同水源氟化物含量不同，溫泉水含氟量較高；②食物是人體攝氟的第二主要來源，占總攝氟量的35%左右。海水含氟量較高，約1.5mg/L，故海洋動(dòng)植物含氟量較多，如三文魚、沙丁魚和鱈魚。茶葉含氟量很高[3]，茶葉浸泡5～10min，多數(shù)氟可釋放出。茶水的含氟量根據(jù)所用茶葉量和浸泡時(shí)間而不同，一般為0.5～6mg/L。磚茶含氟量是一般商品茶的幾十倍，甚至幾百倍。長期飲用磚茶的藏族、蒙古族、哈薩克族和裕同族少年兒童的氟牙癥患病率分別為51.2%，51.7%，84.42%和75.75%；③含氟制品，包括含氟牙膏、氟化物漱口水、氟化物補(bǔ)充劑（氟化物片劑、滴劑和錠劑）。氟化物對(duì)骨骼和牙齒的健康十分重要，最近推薦氟化物的攝入量為[4]：0～6月嬰兒0.01mg/天,6～12月嬰兒0.5mg/天,1～3歲兒童0.7mg/天,4～8歲兒童1.0mg/天,9～13歲兒童2.0mg/天,14～18歲3.0mg/天,19歲以上男性4.0mg/天,19歲以上女性3.0mg/天。

3氟與口腔疾病的關(guān)系

20世紀(jì)初，美國牙科醫(yī)生Mckay注意到科羅拉多州的許多當(dāng)?shù)鼐用裱例X有特殊的棕色，并對(duì)齲有高度抵抗力，他稱這種病癥為“斑釉”，他懷疑“斑釉”與飲水中的某種物質(zhì)有關(guān)。20世紀(jì)30年代初，Churchill進(jìn)行水分析，發(fā)現(xiàn)“斑釉”的病因是飲水中存在過量的氟，并稱之為氟牙癥。同時(shí)，Dean[5]進(jìn)行流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)飲水中氟化物濃度與齲齒發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，而與氟牙癥的發(fā)病率呈正相關(guān)。Dean也觀察到飲水氟化物濃度1.0mg/L以下，氟牙癥流行僅10%～12%，且大多數(shù)氟牙癥程度很輕。另一方面，當(dāng)飲水氟化物濃度超過此水平時(shí)，氟牙癥流行和嚴(yán)重程度就上升。最后Dean認(rèn)為1mg/l是理想的飲水氟化物濃度，防齲效果最佳。Dean的結(jié)論導(dǎo)致高齲病率的美國，于1945年在密執(zhí)安州與紐約等地開展自來水加氟防齲，成功地降低了齲病發(fā)病率。

4齲齒預(yù)防與社區(qū)水加氟的早期研究

社區(qū)水加氟就是在公共供水中加入一定量的氟化物，以預(yù)防居民齲齒。推薦氟化物的濃度為0.7～1.2mg/L[6]，根據(jù)各地區(qū)氣溫不同，每日飲水量不同，該濃度有所變動(dòng)。1945年，大瀑布城是世界上調(diào)節(jié)公共供水氟化物濃度至1mg/L的第一個(gè)城市[7]。同年，在另兩個(gè)城市進(jìn)行水加氟對(duì)齲齒影響的臨床研究：奧羅拉天然加氟（1.4mg/L）,馬斯基根作對(duì)照。觀察6年后，Dean報(bào)道，與對(duì)照城市馬斯基根比較，水加氟時(shí)期大瀑布城的兒童齲齒降低將近一半，與天然加氟城市奧羅拉的齲水平相似。此外，連續(xù)橫向研究13～15年后，加氟社區(qū)兒童齲齒減少50%～70%。此后，在美國、澳大利亞、新西蘭、新加坡、以色列、英國和愛爾蘭都采用水加氟。

5世界各地水加氟狀況

估計(jì)有39個(gè)國家，超過3億人在供水加氟地區(qū)生活。根據(jù)2002年美國疾病控制和預(yù)防中心的資料，美國超過1.7億人（美國人口的67%）飲用氟化水以預(yù)防齲齒。美國2010年目標(biāo)是75%的人口飲用加有最適量氟的水。除了美國以外，其他國家和地區(qū)如加拿大、巴西、阿根廷、哥倫比亞、智利、澳大利亞、新西蘭、馬來西亞、以色列、新加坡以及中國香港都采用社區(qū)水加氟。實(shí)施社區(qū)水加氟的歐洲國家有愛爾蘭（覆蓋71%居民）、英國和西班牙[8]（僅涉及10%居民）。某些國家（荷蘭、比利時(shí)、瑞典、東德和芬蘭）水加氟一段時(shí)間后終止。瑞士、匈牙利、法國、西德和丹麥沒有采用過氟化水或選擇不同的氟化物載體如食鹽。奧地利、比利時(shí)、法國、挪威和意大利確信加氟是一種有益的衛(wèi)生措施，但沒有實(shí)施，意大利不采用水加氟是因?yàn)檫@個(gè)國家的許多地區(qū)水天然加氟，達(dá)到預(yù)防齲齒的最適水平。

6水加氟在齲齒預(yù)防中的作用

齲齒是常見的多發(fā)病，90年代初期和中期，西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率為90%～99%。早期的研究顯示加氟社區(qū)兒童齲齒減少50%～70%。1979～1988年，英國的多項(xiàng)研究報(bào)告指出，飲水氟化區(qū)4～5歲兒童比非氟化區(qū)兒童齲齒減少40%～60%。氟化物的作用是：①促進(jìn)牙齒礦化作用和補(bǔ)充礦物質(zhì)；②減少和逆轉(zhuǎn)牙釉質(zhì)脫礦，并促進(jìn)牙釉質(zhì)再礦化；③抑制引起齲齒的產(chǎn)酸細(xì)菌的代謝。幾項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，近年來加氟社區(qū)和非加氟社區(qū)兒童齲病的差別逐漸縮小。在美國，20世紀(jì)80年代中期，與非加氟地區(qū)比較，水加氟地區(qū)兒童恒牙齲僅降低18%。在相同的年代（1979～1980年）由于社區(qū)水加氟美國青少年齲減少8%～37%（平均26.5%）[9]。水加氟是美國預(yù)防齲齒花費(fèi)最少的方法，不管社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)或年齡，全體居民都受益。美國水加氟每年直接花費(fèi)大約每人每年0.68～3.0美元，花費(fèi)大小決定于社區(qū)大小。

7局部用氟防齲齒

大量的科學(xué)研究證明局部用氟是有效的防齲方法。常用的局部使用的氟化物主要有含氟牙膏、氟化物漱口水、氟溶液涂布、含氟凝膠、含氟涂料。過去30年中，由于含氟牙膏的推廣以及廣泛使用，齲病在許多國家得到了明顯的控制。工業(yè)化國家齲病流行下降的主要原因是早在20世紀(jì)70年代就使用加氟的牙膏。近年證實(shí)不正確的使用含氟牙膏是引起兒童氟牙癥的重要原因之一[10]。兒童在刷牙時(shí)會(huì)吞咽部分牙膏，估計(jì)2～3歲兒童幾乎可達(dá)50%，這個(gè)比例隨年齡增長而逐漸降低。為減少氟牙癥危險(xiǎn)，3歲以下兒童不宜使用含氟牙膏，6歲以下兒童要在家長指導(dǎo)下使用，牙膏用量似豌豆大小。家長應(yīng)教育兒童正確使用含氟化物的制品，包括牙膏、漱口液或含氟凝膠等應(yīng)徹底吐出，不能吞下。

8飲水與氟牙癥

氟牙癥又稱氟斑牙，最早稱為斑釉。氟牙癥是牙齒萌出前（釉質(zhì)形成時(shí)）攝入過量氟化物導(dǎo)致牙釉質(zhì)礦化過少。主要發(fā)生在7歲以前兒童，輕者僅牙面著色，重者可造成釉質(zhì)缺損，影響美觀和咀嚼功能。氟牙癥的病理改變主要在釉質(zhì)，牙本質(zhì)也表現(xiàn)礦化不良。世界上由于飲水中氟化物過多引起的氟牙癥超過2億人[11]。許多國家如印度、斯里蘭卡、加納、坦桑尼亞氟牙癥有很高患病率，在贊比亞氟牙癥不很常見，但在贊比亞南方喬馬溫泉地區(qū)居民變色牙和斑釉牙患病率高。Shitumbanuma等[12]調(diào)查該地區(qū)128名小學(xué)生，結(jié)果顯示小學(xué)生從出生至7歲主要來源的飲水與變色牙患病率明顯相關(guān)。7歲前飲用溫泉水的37例小學(xué)生全體（100%）有中度至重度氟牙癥，而飲用非溫泉水的91例小學(xué)生大多數(shù)（96.7%）沒有氟牙癥。溫泉水氟化物濃度為5.95～10.09mg/L，非溫泉水氟化物濃度為0.03～0.60mg/L。研究結(jié)果表明，該地區(qū)居民斑釉牙的高患病率與飲用含高濃度氟化物的溫泉水顯著相關(guān)。Mamuse(2003年)報(bào)道了相似的觀察，在非洲津巴布韋東部奇馬尼馬尼溫泉地區(qū)，學(xué)校的兒童氟牙癥患病率61.9%，水中氟化物水平達(dá)5mg/L。許多研究者報(bào)道，飲水含氟化物1.0mg/L或更低，就會(huì)引起氟牙癥。90年代美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等國紛紛報(bào)道水加氟地區(qū)出現(xiàn)氟牙癥流行。以后有些國家和地區(qū)中斷了飲水加氟，或降低飲水中的含氟量，WHO原定適宜濃度（0.7～1.2mg/L）減少為0.5～1.0mg/L。目前公認(rèn)引水加氟的副作用是氟牙癥的增加或流行。美國承認(rèn)水加氟引起氟牙癥流行，但仍認(rèn)為水加氟是有效、安全、經(jīng)濟(jì)的集體防齲方法。

9小結(jié)

2001年，疾病控制和預(yù)防中心承認(rèn)水加氟是20世紀(jì)主要的公共衛(wèi)生措施之一。大約100個(gè)國家和國際組織公認(rèn)社區(qū)水加氟對(duì)預(yù)防齲齒有益。然而，現(xiàn)在認(rèn)為的全身用氟在齲齒預(yù)防中的作用有限，氟化物主要的止齲作用發(fā)生在牙齒萌出后。在加氟社區(qū)與非加氟社區(qū)進(jìn)行的幾項(xiàng)流行病學(xué)研究指出，水加氟對(duì)于齲齒預(yù)防可能是不必要的，特別是齲水平低的工業(yè)化國家。然而，對(duì)于貧窮和生活條件差的人群，水加氟仍可能是一項(xiàng)恰當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生措施。工業(yè)化國家和發(fā)展中國家的居民局部使用氟化物（特別是牙膏）是預(yù)防齲最佳的方法。美國營養(yǎng)協(xié)會(huì)斷言，局部和全身恰當(dāng)使用氟化物，包括水和氟，是一項(xiàng)重要的促進(jìn)健康的措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Vieira AP,Mousny M,Maia R,et al.Grynpas Assessment of teeth as biomarkersfor skeletal fluoride exposure[J].Osteopopos Int,2005,16:1576-1582.

[2]郭天文.口腔顏面美容醫(yī)學(xué)[M].西安：世界圖書出版公司，1997：93.

[3]Malinowska E, Inkielewicz I, Czarnowski W, et al.Assessment of fluoride concentration and daily intake by human from tea and herbal infusions[J].Food and Chemical Toxicology,2007,11:1-6.

[4]Position of the American Dietetic Association.The impact of fluoride on health[J].J Am Diet Assoc,2005,105:162016-162028.

[5]Pizzo G,Piscopo MR,Pizzo I,et al.Community water fluoridation and caries prevention[J].Clin Oral Invest,2007,11:189-193.

[6]Bassin EB, Mittleman MA, Wypij D,et al.Problems in exposure assessment of fluoride in drinking water[J].J Public Health Dent,2004,64:45-49.

[7]Kargul B,Caglar E,Tanboga I. Historyof water fluoridation[J].J Clin Pediatr Dent,2003,27:213-217.

[8]Downer MC,Drugan CS,Blinkbom AS.Dental caries experience of British children in an international context[J].Community Dent Health,2005,22:86-93.

[9]Palmer C,Wolfe SH.Position of the American Dietetic Association:the impact of fluoride on health[J].J Am Diet Assoc,2006,105:1620-1628.

[10]Browne D,Whelton H, O′Mullane D.Fluoride metabolism and fluorosis[J].J Dent,2005,33:177-186.

[11]Shitumbanuma V,Tembo F,Tembo JM,et al.Dental fluorosis associated with drinking water from hot springs in Choma district in southerm province,Zambia [J].Environ Geochem Health,2007,29:51-58.

[12]Jones S,Burt BA,Petersen PE,et al.Dental fluorosis associated with drinking water from hot springs in Choma district in southerm province,Zambia[J].Environ Geochem Health,2007,29:51-58.

[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-03-29

編輯/李陽利