田立啟 楊士進(jìn) 李江峰 田玉蘭 王洪濤

摘 要：2006年，國(guó)家改革了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)順加15%作為零售價(jià)。文章通過對(duì)山東省13所醫(yī)院2005—2007年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的藥品加成政策下，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為在一定程度上發(fā)生了改變，即醫(yī)院采購(gòu)藥品時(shí)對(duì)價(jià)格的敏感程度降低；在藥品使用中存在以價(jià)格高的品種替代價(jià)格低的行為；醫(yī)院傾向于通過選擇邊際貢獻(xiàn)率高的醫(yī)療服務(wù)和增加藥品使用的數(shù)量來獲取收益；通過負(fù)債經(jīng)營(yíng)，不斷地?cái)U(kuò)大規(guī)模來改善經(jīng)濟(jì)困境。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為的變化在一定程度上造成衛(wèi)生資源的使用效率下降，社會(huì)福利造成損失。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 藥品差價(jià)率 經(jīng)營(yíng)行為

中圖分類號(hào)：F224.12文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2012）03-032-03

藥品進(jìn)銷差價(jià)是當(dāng)前國(guó)有非營(yíng)利醫(yī)院支出補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓辞纚1}。2000年，國(guó)家改革了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策，并且自2000年到2007年底連續(xù)21次降低藥品的零售價(jià)格，平均降價(jià)幅度在15%~20%之間{2}。此后幾年，這項(xiàng)政策不斷進(jìn)行調(diào)整。2006年國(guó)家又要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)順加15%作為零售價(jià)。從我國(guó)醫(yī)院來看，藥品差價(jià)率自2000年以來呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，到目前為止多數(shù)醫(yī)院的差價(jià)率在13%左右?，F(xiàn)行醫(yī)院藥品加成政策下，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為是否會(huì)發(fā)生改變，又是如何變化的，本文通過對(duì)山東省13所醫(yī)院2005—2007年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行深入的分析，試圖揭示現(xiàn)行藥品加成政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為的影響，以期為公立醫(yī)院管理體制改革提供依據(jù)，促使公立醫(yī)院建立自我監(jiān)督、自我約束的經(jīng)營(yíng)機(jī)制，真正體現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生工作方針，促進(jìn)人民群眾健康水平的提高。

一、資料來源

本課題研究選擇山東省13所三級(jí)甲等醫(yī)院，所選取的樣本醫(yī)院分布在八個(gè)地市，平均床位為1339張，2007年平均門診量93萬人次，平均醫(yī)療業(yè)務(wù)收入46647萬元。有關(guān)13所醫(yī)院的資料來源于山東省衛(wèi)生廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處。

二、結(jié)果

1.藥品差價(jià)率變化趨勢(shì)。藥品差價(jià)是醫(yī)院醫(yī)療支出的重要補(bǔ)償途徑，當(dāng)藥品加成率為15%的情況下，理論的藥品差價(jià)率為13.04%。據(jù)統(tǒng)計(jì)2000—2003年全國(guó)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷差價(jià)率30%左右，2004年底發(fā)改委2122號(hào)文件實(shí)施以來，全國(guó)藥品進(jìn)銷差價(jià)率下降至20%左右，自2006年發(fā)改委912號(hào)文件之后，醫(yī)院的藥品進(jìn)銷差價(jià)率降至13%左右。

從表1的數(shù)據(jù)可以看出，本研究所調(diào)查的山東省13所醫(yī)院的藥品進(jìn)銷差價(jià)率自2005年以來，出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)，2005年13所醫(yī)院的平均藥品進(jìn)銷差價(jià)率較2004年下降3.19個(gè)百分點(diǎn)；2006年13所醫(yī)院的平均藥品進(jìn)銷差價(jià)率較2005年下降6.14個(gè)百分點(diǎn)；2007年13所醫(yī)院的平均差價(jià)率為13.42%，較2006年又下降6.76個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價(jià)率出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)是2006年發(fā)改委的912號(hào)文件實(shí)施之后。藥品差價(jià)是醫(yī)院重要的補(bǔ)償渠道，藥品差價(jià)率的大幅度的下降必然會(huì)影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、可持續(xù)發(fā)展能力以及醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為{3}。

2.每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用變化情況。表2是13所醫(yī)院每門診人次費(fèi)用資料，13所醫(yī)院平均每門診人次費(fèi)用2005年為156.31元，2006年為158.71元，較2005年增加2.4元，2007年為166.39元，較2006年增加7.68元。說明在藥品加成率下降的狀況下，門診醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用并沒有下降。13所醫(yī)院的每門診人次藥品費(fèi)2006年較2005年下降2.94元，但2007年較2006年又增加3元，出現(xiàn)反彈。這說明，藥品加成政策并沒有對(duì)降低門診衛(wèi)生費(fèi)用起到有效作用。這種現(xiàn)象提示我們：由于藥品加成政策的影響，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為已發(fā)生變化。其主要原因有：一是樣本醫(yī)院增加了藥品的使用量，即處方的平均用藥量增加；二是樣本醫(yī)院調(diào)整了藥品的使用結(jié)構(gòu)，即傾向于開較為貴重的藥品；三是樣本醫(yī)院通過向病人提供更多的檢查與治療，來彌補(bǔ)由于藥品加成減少帶來結(jié)余的下降；四是樣本醫(yī)院通過醫(yī)療項(xiàng)目的組合來彌補(bǔ)醫(yī)院的成本耗費(fèi)，即傾向于邊際貢獻(xiàn)率高的檢查與治療項(xiàng)目。這種現(xiàn)象提示我們：由于藥品加成政策的影響，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為已發(fā)生變化。

3.每床日醫(yī)藥費(fèi)用變化情況。表3中，2005年平均每一住院日費(fèi)用為611.41元；2006年588.56元，較2005年下降22.85元，減少3.74%，2007年出現(xiàn)反彈，較2006年增加48.1元，增長(zhǎng)8.17%。2007年每床日費(fèi)用比2005年增加了25.25元。2006年每床日藥品費(fèi)用較2005年平均下降26.43元，說明藥品加成率下降在一定程度上有效地降低了病人的費(fèi)用，但2007年平均每床日藥品費(fèi)較2006年增加30.11元，這說明醫(yī)院在藥品的使用、采購(gòu)等方面的行為已發(fā)生變化。

4.醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入變化情況。表4中13所醫(yī)院2005—2007年門診醫(yī)療收入百分比構(gòu)成資料，醫(yī)院的門診醫(yī)療收入按現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度分為：掛號(hào)收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入。為了便于分析，我們將門診醫(yī)療收入分為三類：（1）勞務(wù)性收入，包括掛號(hào)收入、診察收入、手術(shù)收入。（2）檢查類收入，包括化驗(yàn)收入、檢查收入。（3）治療收入。醫(yī)院門診收入中勞務(wù)性收入、治療性收入的邊際貢獻(xiàn)率較低，檢查類收入的邊際貢獻(xiàn)率較高。從表4可以看出，樣本醫(yī)院2005年檢查類收入比重為58.54%，2006年上升到59.16%，2007年則上升到59.81%，2007年比2005年增加了1.27個(gè)百分點(diǎn)。由于樣本醫(yī)院所在的省在這三年中沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，那么檢查類收入比重的提高，說明醫(yī)院存在著通過向病人提供邊際貢獻(xiàn)率高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來獲取收益的行為。

表4中13所醫(yī)院的住院醫(yī)療收入百分比構(gòu)成資料，醫(yī)院的住院收入按現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度分為：床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、護(hù)理收入。為了便于分析，我們將住院醫(yī)療收入分為三類：（1）勞務(wù)性收入，包括床位收入、診察收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入。（2）檢查類收入包括化驗(yàn)收入、檢查收入。（3）治療收入。住院治療收入主要是可收費(fèi)的衛(wèi)生材料。在這三類收入中，住院治療收入的邊際貢獻(xiàn)率最低。從表4中看出，13所醫(yī)院治療類收入比重逐年下降，分別為：45.65%、43.99%、41.65%，檢查類收入比重分別為：16.84%、17.99%、18.69%，勞務(wù)性收入比重分別為：37.51%、38.02%、39.65%。這種構(gòu)成的變化，同前面我們分析門診收入所得出的結(jié)論一樣，即醫(yī)院存在著通過向病人提供邊際貢獻(xiàn)率高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來獲取收益的行為。

5.醫(yī)院規(guī)模發(fā)展及負(fù)債情況。表5中，2007年13所醫(yī)院的平均床位為1339張，較2005年平均增加199張。2007年13所醫(yī)院的固定資產(chǎn)較2005年均有大幅度的增加，2007年13所醫(yī)院的固定資產(chǎn)總量比2005年增長(zhǎng)43.50%。2005年13所醫(yī)院負(fù)債總量233094萬元，2006年為330768萬元，較2005年增加97674萬元，增長(zhǎng)41.90%。2007年負(fù)債總量達(dá)到394453萬元，較2006年增加63685萬元，增長(zhǎng)19.25%。2007年13所醫(yī)院的負(fù)債總量比2005年增長(zhǎng)69.22%。

三、討論

1.醫(yī)院采購(gòu)藥品時(shí)對(duì)價(jià)格的敏感程度降低，傾向于購(gòu)買價(jià)格高的藥品。一般來講，任何的商業(yè)行為都會(huì)遵循低買高賣的原則，即以較低的價(jià)格購(gòu)進(jìn)商品，然后再以較高的價(jià)格出售，獲取最大的利潤(rùn)，這種經(jīng)營(yíng)行為符合經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。但現(xiàn)行的藥品加成政策規(guī)定以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，西藥順加不超過15%的加成率作價(jià)，中藥飲片加成率原則上應(yīng)控制在25%以內(nèi)。這樣的政策必然會(huì)使醫(yī)院對(duì)藥品的價(jià)格不敏感，即醫(yī)院為了獲取更多的收益，在購(gòu)買時(shí)對(duì)價(jià)格不敏感，且傾向于以更高的價(jià)格購(gòu)買藥品，即“高買高賣”。醫(yī)院作出這樣的購(gòu)買行為后，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用必將增加。這樣的結(jié)果使社會(huì)福利遭到損失，資源的使用效率下降。

當(dāng)醫(yī)院對(duì)藥品價(jià)格敏感程度降低且引起購(gòu)買藥品行為變化后，醫(yī)院對(duì)于利用財(cái)務(wù)杠桿、集中采購(gòu)、聯(lián)合招標(biāo)等降低供應(yīng)商議價(jià)能力措施的積極性就會(huì)降低，醫(yī)院購(gòu)買藥品的價(jià)格就會(huì)提高。藥品供應(yīng)商就會(huì)有更多的利潤(rùn)空間，其實(shí)施藥品營(yíng)銷的能力增強(qiáng)，假如其通過非正常的手段推銷藥品，則會(huì)造成醫(yī)療市場(chǎng)的混亂。

這種判斷，在一定程度上可以解釋為什么醫(yī)院對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)、集中采購(gòu)會(huì)存在抵觸行為。同樣，在一定程度上也可以解釋藥品回扣過濫的現(xiàn)象。

2.醫(yī)院在藥品使用中存在以價(jià)格高的品種替代價(jià)格低的藥品行為?，F(xiàn)行藥品加成政策導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為發(fā)生變化，還表現(xiàn)在對(duì)于藥品的使用方面。一般來講，為了提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，醫(yī)院應(yīng)該科學(xué)、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥品，以增進(jìn)社會(huì)福利。但由于醫(yī)院的藥品具有廣泛的替代性，在現(xiàn)行藥品加成政策下，醫(yī)院則傾向于使用價(jià)格（低于500元）高的藥品，因?yàn)閮r(jià)格高的藥品可以給醫(yī)院帶來更多的收益。

3.增加藥品使用的數(shù)量，使藥品差價(jià)的絕對(duì)額增多。由于藥品加成率的下降，使得醫(yī)院?jiǎn)挝凰幤返牟顑r(jià)降低，醫(yī)院的藥品收益減少，假如醫(yī)院能嚴(yán)格使用藥品，藥品的費(fèi)用則會(huì)下降。表3中，病人的每門診人次的藥品費(fèi)用2007年比2006年平均增加3元。表4中，2007年每床位藥品費(fèi)用比2006年增加30.11元，每一出院病人藥品費(fèi)比2006年增加280.45元，藥品費(fèi)用不但沒有下降，反而增加。這說明樣本醫(yī)院增加了藥品的使用數(shù)量以及存在著不合理的使用。

2007年由于執(zhí)行了藥品加成政策，醫(yī)院的藥品進(jìn)銷差價(jià)率普遍下降，但每門診人次藥品費(fèi)、每一出院病人的藥品費(fèi)反而上升。這在一定的程度上說明現(xiàn)行藥品加成政策存在政策悖論，即藥品價(jià)格下降了，但醫(yī)療費(fèi)用卻上升。

這種由于替代的可能性導(dǎo)致藥品使用行為的改變與由于對(duì)價(jià)格敏感性降低導(dǎo)致的行為的改變，存在著共振的現(xiàn)象。這種共振造成了藥品費(fèi)用的不正常增長(zhǎng)。

由于實(shí)行新的藥品加成政策，醫(yī)院通過提高藥品購(gòu)買成本、增加藥品的使用數(shù)量、以貴重藥品替代便宜藥品等辦法來增加醫(yī)院的藥品差價(jià)絕對(duì)數(shù)額，造成了藥品費(fèi)用的上升。這種非正常的上升形成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)及效率下降，造成社會(huì)福利損失。

4.醫(yī)院的醫(yī)療行為發(fā)生改變，通過醫(yī)療項(xiàng)目組合及向病人過度提供醫(yī)療服務(wù)獲取收益。由于醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目眾多，物價(jià)部門在定價(jià)的過程中，不可能完全以成本為導(dǎo)向，致使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的邊際貢獻(xiàn)率不同，在醫(yī)院的耗費(fèi)得不到補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)院則會(huì)通過兩個(gè)途徑來增加收益，一是通過項(xiàng)目的組合來獲取收益，即向病人提供邊際貢獻(xiàn)率高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；二是通過誘導(dǎo)需求，向病人提供過多的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。由于樣本醫(yī)院所在的省在這三年中沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，那么檢查類收入比重的提高，說明醫(yī)院存在著通過向病人提供邊際貢獻(xiàn)率高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來獲取收益的行為。每門診人次醫(yī)療費(fèi)用、每一出院病人醫(yī)療費(fèi)用三年中均出現(xiàn)增長(zhǎng)，這說明醫(yī)院還存在著通過誘導(dǎo)需求，向病人提供過度的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的行為。

5.醫(yī)院通過不斷的擴(kuò)大規(guī)模來改善經(jīng)濟(jì)困境，造成衛(wèi)生資源的不合理配置和使用的邊際效率下降。樣本醫(yī)院的床位規(guī)模，2007年較2005年平均增加199張。醫(yī)院偏好增加醫(yī)院床位的動(dòng)因是：獲取市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、降低單位固定成本、改善組織績(jī)效等。由于本論文研究?jī)?nèi)容的局限，我們僅分析當(dāng)藥品加成率下降，醫(yī)院由于補(bǔ)償不足，其對(duì)于經(jīng)營(yíng)規(guī)模的行為變化。

醫(yī)院的成本按照性態(tài)可分為固定成本和變動(dòng)成本，固定成本總量同醫(yī)院規(guī)模相關(guān)，在固定成本一定的條件下，其單位成本的高低取決于服務(wù)量的多少，服務(wù)量多，則單位服務(wù)量的固定成本就會(huì)下降，醫(yī)院的收益就會(huì)提高。由于藥品加成率的下降，醫(yī)院的藥品收益下降；由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有調(diào)整，政府財(cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)院出現(xiàn)虧損。在這樣的情況下，醫(yī)院改善經(jīng)濟(jì)困境的途徑就會(huì)選擇通過擴(kuò)大規(guī)模及提高效率來降低醫(yī)療成本。根據(jù)羅默法則原理，醫(yī)院（尤其是大醫(yī)院）規(guī)模擴(kuò)大后，其床位、設(shè)備的使用效率不會(huì)出現(xiàn)下降。醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大的經(jīng)費(fèi)主要來自政府的財(cái)政專項(xiàng)撥款，其形成的固定成本不會(huì)影響醫(yī)院正常的現(xiàn)金流量，而由于規(guī)模擴(kuò)大導(dǎo)致服務(wù)量增加的現(xiàn)金流則會(huì)提高醫(yī)院的收益，改善醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況。

我國(guó)的衛(wèi)生資源上世紀(jì)80年代出現(xiàn)“倒三角”的配置狀態(tài)，80%的衛(wèi)生資源集中在大城市，在城市中80%的衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，這種不合理的資源配置導(dǎo)致了衛(wèi)生資源使用的效率低下，衛(wèi)生服務(wù)的不公平性加劇。通過以上分析，我們可以做出這樣的判斷，目前我國(guó)衛(wèi)生資源“倒三角”配置的不合理狀態(tài)更加嚴(yán)重。資源配置的不合理必然會(huì)導(dǎo)致其邊際效率下降。

6.醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理行為發(fā)生變化，過度負(fù)債經(jīng)營(yíng)潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2007年13所醫(yī)院的負(fù)債總量為394453萬元，較2005年增長(zhǎng)69.22%。平均每所醫(yī)院的負(fù)債為30343萬元，較2005年增加12413萬元。醫(yī)院負(fù)債大幅度增加同現(xiàn)行藥品加成政策是高度相關(guān)的。由于藥品差價(jià)率的下降，醫(yī)院的藥品收益下降，在政府財(cái)政補(bǔ)償不足，物價(jià)未做調(diào)整的情況下。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能靠負(fù)債經(jīng)營(yíng)，醫(yī)院這種經(jīng)營(yíng)行為的改變提示我們：必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，以免這種風(fēng)險(xiǎn)演變?yōu)樾袠I(yè)風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

上述分析中所指出的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為的變化，其主要的原因是由于現(xiàn)行藥品加成政策的影響以及財(cái)政補(bǔ)助政策、物價(jià)政策沒有及時(shí)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制而造成的。醫(yī)院的消耗不能得到及時(shí)有效的補(bǔ)償，長(zhǎng)期下去將會(huì)影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為的變化，在一定程度上會(huì)造成社會(huì)福利的損失。因此，建立物價(jià)、財(cái)政、藥品加成政策的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制；建立科學(xué)有效的藥品價(jià)格管理機(jī)制；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管；完善醫(yī)療保障制度，正確引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的供方和需方的行為，應(yīng)該是今后公立醫(yī)院管理體制改革的政策取向。

[基金項(xiàng)目：中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第九批招標(biāo)課題（2009年）]

注釋：

①任益炯，張鷺鷺，仇元峰等.醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理的模擬與干預(yù)研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（5）：355.

②杜樂勛張文鳴.中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告[M].社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2007：347.

③王延中.中國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展實(shí)證研究[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2008:45-49.

（作者單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東青島 266003）

（責(zé)編：若佳）