李玖軍 鄒凝

以下是一位因為孩子黃疸而糾結(jié)的父親寫下的博文：

孩子生下3天開始出現(xiàn)黃疸，理所當然認為是生理性，不管，開始純母乳喂養(yǎng)。

5天還有，而且比較重，但是食欲好，精神正常，大便色黃，小便色淺，于是，繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)。

7天去測聽力，護士說孩子太黃，一測，總膽紅素超過20，新生兒科醫(yī)生建議加用茵梔黃顆?？诜?，曬太陽，多飲水，同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

10天老爸急了（非醫(yī)務(wù)工作者，但是喜歡鉆研），要求停母乳，我和老婆商議并查閱國內(nèi)網(wǎng)絡(luò)文獻同意停用，同時再測膽紅素為17，停母乳僅6個小時，期間換用配方奶，權(quán)衡利弊，并再次咨詢新生兒資深醫(yī)師，決定：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)！同時加用茵梔黃顆粒！多飲10%GS！

我之所以這樣決定是深思熟慮的：

1.膽紅素高最可怕的是膽紅素腦病，但是我的可愛閨女目前完全沒有異常神經(jīng)反應(yīng)。

2.比較麻煩的高膽紅素血癥病因是膽道閉鎖、感染性肝炎、溶血性貧血，我在她14天時會給她查一遍血，一個一個排除。

3.教科書上說的停母乳3天來確診母乳性黃疸的方法太教條，如果期間孩子的配方奶出現(xiàn)問題，孩子出現(xiàn)腹瀉或其他異常就虧大了（在中國這種事情真是防不勝防，你難道忘記三鹿了？）

4.為何現(xiàn)在母乳性黃疸的發(fā)病率遠遠高于以前教科書的1%？因為現(xiàn)在產(chǎn)婦的飲食也受很多影響，20年前絕對不會用雌激素去養(yǎng)禽畜，也不會用過量農(nóng)藥養(yǎng)農(nóng)作物。

5.現(xiàn)在關(guān)鍵問題是：如果膽紅素過不了血腦屏障，也就是說，足月新生兒的損傷危險很小，可以忽略不計，那么，足月兒出現(xiàn)母乳性黃疸，到底是不是?。克悴凰悴?？需不需治療？一定要光療么？

因為這個病只有體征，沒有癥狀，病程可達12周，卻基本沒有后遺癥，預(yù)后都極佳，而且這些膽紅素是從母乳帶來的，停用就可以緩解，那么不停的話從理論上講也是慢慢下降的，只是速度慢些，所以我最終決定：不停母乳！也暫時不做紫外線光療！

但是我一定會在14天時給閨女抽血化驗，并定期的監(jiān)測膽紅素含量，同時我每天都會記錄她的睡眠時間及神經(jīng)異常情況，蒼天在上，此貼為證。

2010年9月18日晚

孩子順利度過14天，黃疸輕了很多，因為工作實在忙，故沒有再復(fù)查，我和老婆商議，吃完10袋茵梔黃再說。

2010-09-21 19:30

今天下夜班，復(fù)查黃疸頭部12.9，胸部13.2，正好新生兒主任在，和我說此黃疸不需要停母乳，2個月左右可完全消退，孩子一般狀態(tài)很好，完全不用擔心，呵呵，看來我的判斷是正確的。

看了這篇博文，心情跟著這位父親起起伏伏。小小的新生兒黃疸能如此讓人糾結(jié)，不由得想到“天下父母心”的古詩。

作為大夫，我認為文中的父親能仔細客觀地觀察自己孩子的情況，沒有受心理作用的影響而認為自己的孩子一切都好，且在發(fā)現(xiàn)異常之后能及時就診，及時查找相關(guān)資料，動態(tài)記錄孩子的情況，為診斷和治療提供證據(jù)，這是值得很多家長學習的。但是其拒絕光療的做法并不妥當。

都是膽紅素惹得禍

新生兒黃疸是指膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚及其他器官的黃染。根據(jù)黃疸出現(xiàn)及持續(xù)的時間和嚴重程度，新生兒黃疸分為生理性和病理性兩種。

新生兒由于自身膽紅素代謝特點， 50%～60%的足月兒以及80%的早產(chǎn)兒都會出現(xiàn)生理性黃疸。

生理性黃疸的特點是：

1.一般情況良好；

2.足月兒2～3天出現(xiàn)，4～5天黃疸達到高峰，5～7天消退，最遲不超過兩周；早產(chǎn)兒多于3～5天出現(xiàn)，5～7天達到高峰，7～9天消退，最遲可至3～4周；

3.每日血清膽紅素升高<5mg/dl。

病理性黃疸的特點是：

1.在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)；

2.足月兒血清總膽紅素>12.9mg/dl，早產(chǎn)兒>15mg/dl；或每日上升超過5mg/dl；

3.在持續(xù)時間方面，足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周；

4.黃疸消退后再次出現(xiàn)；

5.血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl。

以上5點具備其中任何一項即可診斷為病理性黃疸。

膽紅素腦病為新生兒黃疸最嚴重的并發(fā)癥，主要由于未結(jié)合膽紅素過高而超過閾值進入血腦屏障以及血腦屏障開放兩個原因。其后遺癥期常出現(xiàn)于生后2個月或更晚，表現(xiàn)為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

曬太陽退黃疸有科學依據(jù)

新生兒黃疸治療方面主要以光療、藥物治療及換血療法為主。

1.光療：中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制訂的《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》指出，出生超過72小時的足月新生兒黃疸的干預(yù)推薦標準為：血清總膽紅素水平≥15mg/dl時考慮光療；≥22mg/dl光療失敗時換血；≥25mg/dl時換血加光療。光療的機制是未結(jié)合膽紅素在特定波長光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁及尿液排出。所用的光線為波長425～475nm的藍光及510～530nm的綠光。

值得注意的是光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸的消退并不等于血清未結(jié)合膽紅素正常。

此外，光照時要用黑色眼罩蒙眼以避免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門遮蓋外，其余部分均裸露，照射時間一般不超過4天。

日光中由于包含了上文中提到的兩種波長的光線，因此也可以用作光療。

2.藥物治療：白蛋白可以增強膽紅素的結(jié)合，減少膽紅素腦病的發(fā)生；應(yīng)用苯巴比妥可以增加肝臟攝取為結(jié)合膽紅素的能力。中醫(yī)根據(jù)利膽健脾原則，采用退黃湯，利膽湯及茵梔黃口服液等藥物，收到較好療效。

3.換血療法：

換血指征：①新生兒出生時臍血總膽紅素>4mg/L，血紅蛋白低于120g/L，同時伴水腫、肝脾腫大、充血性心力衰竭者。②生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升>0.7mg/dl者。③血清總膽紅素達20mg/dl。④凡有膽紅素腦病癥狀者。⑤早產(chǎn)、合并缺氧、酸中毒及前一胎病情嚴重者適當放寬指征。

最令人糾結(jié)的特殊類型：母乳性黃疸

新生兒黃疸的一種特殊類型為母乳性黃疸，隨著母乳喂養(yǎng)比例的增高，母乳性黃疸的發(fā)生率逐年提高，目前已達20%～30%。雖然本病預(yù)后良好，嚴重者才需治療，但為了順利推廣母乳喂養(yǎng)也應(yīng)引起重視。

母乳性黃疸一般可分為早發(fā)型及遲發(fā)型兩種類型。早發(fā)型與新生兒生理性黃疸的出現(xiàn)時間及達到高峰值的時間相似，即在出生后的2～3天出現(xiàn)，并于第4～6天最明顯，然后在兩周內(nèi)消退。遲發(fā)型者出現(xiàn)的時間較晚，常緊接生理性黃疸之后發(fā)生，也可能在生理性黃疸減輕后加重，也就是說母乳性黃疸常在新生兒出生后7～14天出現(xiàn)。

生后母乳喂養(yǎng)無其他原因而出現(xiàn)高膽紅素血癥者，膽紅素?？蛇_15～20mg/dl，新生兒一般情況良好，吃奶佳，生長發(fā)育正常的情況下應(yīng)考慮母乳性黃疸的可能。

母乳性黃疸治療上首先要暫停母乳喂養(yǎng)3天改為人工喂養(yǎng)，奶量以150ml/kg.d計算。暫停母乳期間，應(yīng)用吸奶器將母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，黃疸消退后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

暫停母乳期間應(yīng)給予新生兒支持療法：注意保暖，增加熱量、營養(yǎng)，預(yù)防感染；為了減少本病的發(fā)生，應(yīng)鼓勵早開奶，多次少量喂奶，增加大便次數(shù)，減少腸道對膽紅素的吸收，可降低黃疸發(fā)生率。另外，要給予患兒以保暖、增加熱量、預(yù)防感染等支持療法，防止加重黃疸。

李玖軍，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒急診急救內(nèi)科副主任，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。擅長小兒危重癥疾病的診治。2008年擔任衛(wèi)生部赴安徽阜陽、山東棗莊手足口病治療專家組組長。曾在美國弗羅里達大學shands醫(yī)院PICU,NICU研修半年。