陳煜羲

摘要：電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢，?？撇v系統(tǒng)更是必然產(chǎn)物。重癥監(jiān)護科由于臨床和科研發(fā)展的需要，提出建立基于web的重癥監(jiān)護?？齐娮硬v的要求，方便對患者信息數(shù)據(jù)進行管理、查詢、分析和處理等操作。該文介紹了該系統(tǒng)的主要功能模塊及實施的具體效果。

關鍵詞：電子病歷；重癥監(jiān)護?？?/p>

中圖分類號：TP311文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2012)18-4292-02

Application and Implementation Effects of the Intensive Care Specialist Electronic Medical Record

CHEN Yu-xi

(Information Management Center, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China)

Abstract: Electronic medical record is the trend of the development of the hospital information, Specialist medical records system is inevita ble product. Intensive Care Specialist, the clinical and research needs of the development of web-based intensive care specialist electronic medical records requirements. Convenient for patient information management, inquires data, analyzing and processing of the operation. This article introduces the main function of the system module and implementation of specific effect.

Key words: electronic medical record; intensive care specialist

ICU是一個集合了專業(yè)知識、專業(yè)技術以及先進的監(jiān)測和治療設備為一體的醫(yī)療部門。而且由于ICU收治的多為危重患者，需要對這些病人進行嚴密觀察和及時有效的治療和護理，因而對醫(yī)療護理信息的實時性、準確性要求更為嚴格。

重癥監(jiān)護專科電子病歷系統(tǒng)集成相關醫(yī)療儀器設備，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了圍術期患者信息的自動采集與共享，使醫(yī)護人員從繁瑣的病歷書寫中解放出來，集中精力關注于病人的診療。而且，隨著電子病歷數(shù)據(jù)的不斷累積，它將成為智能化的信息源，為廣大醫(yī)務人員的科研教學提供準確、高效的基礎數(shù)據(jù)，并作為提高醫(yī)院管理水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、改善醫(yī)療服務質(zhì)量的重要手段，為真正實現(xiàn)以病人為中心的服務宗旨奠定了堅實的基礎。

1系統(tǒng)總體設計

重癥監(jiān)護?？齐娮硬v遵循模塊化、層次化設計的原則，支持分布式部署，支持與第三方信息系統(tǒng)的無縫集成，支持廣譜設備的數(shù)據(jù)采集。系統(tǒng)主要包括：重癥數(shù)據(jù)庫服務器、WEB服務器、信息接口同步單元、醫(yī)生工作站、護士工作站、網(wǎng)絡打印機等構成，如圖1所示。通過集成平臺實現(xiàn)和醫(yī)院的HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)集成。

采用二維表格完成醫(yī)囑的操作，利用電腦自動采集方式完成生命體征的采集、存儲與文書記錄；自動完成出入量平衡計算；對已有數(shù)據(jù)自動提取、待選數(shù)據(jù)下拉方式輔助完成危重評分；提取數(shù)據(jù)自定義方式輔助完成臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析、醫(yī)療效果對比；同時由于臨床數(shù)據(jù)的電子化，實現(xiàn)院科兩級管理優(yōu)化；能夠規(guī)范科室的工作流程、自動生成患者監(jiān)護中的各種醫(yī)療文書、完整共享HIS、LIS、PACS和電子病歷等患者信息，實現(xiàn)對重癥監(jiān)護的過程管理，從而提高整個科室管理監(jiān)護工作的水平。

2系統(tǒng)主要功能

2.1病人信息顯示

通過連續(xù)的曲線圖來顯示病人的生命體征信息，及時調(diào)閱病人的檢查檢驗信息。并將患者重要診療信息、生命體征數(shù)字化，直觀體現(xiàn)患者病情走勢，顯示當前病人所有異常體征。同時支持對患者數(shù)據(jù)參數(shù)根據(jù)用戶自定義的公式進行自動演算，針對歷史病人數(shù)據(jù)進行回溯，對于醫(yī)療舉證、科研都帶來極大的幫助。

2.2醫(yī)囑處理

系統(tǒng)采用二維表格形式完成護士執(zhí)行醫(yī)囑的過程，實現(xiàn)醫(yī)囑全生命周期管理?？梢詮腍IS系統(tǒng)中自動讀取醫(yī)囑，生成醫(yī)囑執(zhí)行計劃，從根本上杜絕轉抄過程中所出現(xiàn)的醫(yī)囑信息紕漏?？梢栽敿氂涗涐t(yī)囑的執(zhí)行過程，包括開始時間、完成時間、入量、流速等；完善的醫(yī)囑交班功能可將本班次未執(zhí)行完的醫(yī)囑交接到下個班次，由下個班次的護士繼續(xù)執(zhí)行從而提高用藥信息完整性，做到用藥信息閉環(huán)，從而對科室用藥情況可進行準確的分析管理，使管理人員可追溯每條醫(yī)囑信息，更好的提高工作效率，規(guī)范醫(yī)療行為。

2.3病人體征及相應護理措施自動記錄保存

對患者病情觀察類項目包括生命體征信息進行錄入以及數(shù)據(jù)修正，自動采集監(jiān)護儀、呼吸機等醫(yī)療設備信息，按護理班次集成化記錄、修改、查詢病人的生命體征、出入液量、護理措施和護理提示。并且在患者出現(xiàn)異常體征時采用多種方式及時通知相關人員，最大程度減少護士工作量，讓醫(yī)護人員有更多的時間關心照顧患者。記錄患者所有出入液體量，自動計算正負平衡，對所有體征數(shù)據(jù)、出入量數(shù)據(jù)，進行永久儲存，為科研統(tǒng)計與病情分析提供寶貴的基礎數(shù)據(jù)。

2.4醫(yī)療文書電子化

電子化醫(yī)療文書代替了過去由護士對患者的體征參數(shù)及所采取的護理措施進行手記、筆描的過程，通過前期記錄的各種護理數(shù)據(jù)自動形成各種護理記錄單。?？苾?nèi)容覆蓋面大、功能齊全的?？颇０逶O置，讓護士在書寫醫(yī)療文書時可以直接調(diào)取該文書的基礎模板，通過適當?shù)男薷募纯赏瓿舍t(yī)療文書的書寫，并且書寫內(nèi)容更加科學、規(guī)范。同時這些電子化的醫(yī)療文書也能通過各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)方便的實時調(diào)閱。

2.5臨床評分

提供多種專業(yè)評分，幫助醫(yī)護人員對患者的病情做定量評價分析和治療效果跟蹤。可以根據(jù)患者病情的一些重要癥狀表現(xiàn)、體征和生理參數(shù)來進行加權或賦值計算，量化評價其危重疾病的嚴重程度。系統(tǒng)支持APACHE II急性生理和慢性健康評分、MODS多臟器功能障礙評分、MODS多器官功能失常綜合征評分：ISS-RTS-TRISS損傷嚴重-修訂創(chuàng)傷-創(chuàng)傷損傷嚴重性評分、TISS-28治療干預評分系統(tǒng)、MPM II 24-48-72h死亡概率模型II、Euro SCORE心臟疾病患者手術風險評估-歐洲系統(tǒng)、24h ICU Trauma創(chuàng)傷評分等，并可以根據(jù)醫(yī)院自身情況提出評分算法來靈活的定制評分規(guī)則。

系統(tǒng)可根據(jù)護士手工輸入或從各種監(jiān)護設備自動提取的諸如呼吸、血氣、脈搏等基礎評分參數(shù)以及相應的評分標準來自動的對患者目前身體狀況進行評分，確保各種評分的實時性和準確性，通過趨勢變化可以對病情和治療效果進行跟蹤，為醫(yī)護人員采用何種措施搶救危重病人提供了客觀分析和決策支持依據(jù)，進而確定臨床治療的有效性并有助于進一步優(yōu)化治療方案。

2.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

通過重癥監(jiān)護?？齐娮硬v系統(tǒng)對科室人員工作量進行統(tǒng)計,包括每周或每月醫(yī)護人員的工作時長統(tǒng)計，以及科室人員培訓情況，績效考核等。準確的用藥統(tǒng)計對科室內(nèi)所有患者的用藥情況進行統(tǒng)計分析，對藥物進行分類，統(tǒng)計各個類別的藥物使用情況，也可以單獨統(tǒng)計每種藥物的使用情況，為臨床科研提供強大的數(shù)據(jù)支持。同時能方便的擴大取樣范圍和數(shù)量，并對現(xiàn)有及歷史數(shù)據(jù)通過多種方式進行完整的展現(xiàn)。利用這些數(shù)據(jù)進行深度挖掘與分析，形成各種分析表單與圖形，輔助醫(yī)生完成對病情變化的診斷，同時也提供了客觀、高效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計平臺，便于對科室進行科學量化的管理。

3系統(tǒng)應用效果

3.1護理記錄更準確規(guī)范

傳統(tǒng)由護士手寫的護理記錄雖然也有統(tǒng)一的書寫格式和規(guī)范，但由于護士個人的書寫習慣不同、隨意性大，導致護理記錄的書寫質(zhì)量易受人為因素的影響。而通過該電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)一管理，電子護理記錄的書寫實現(xiàn)了模式化、規(guī)范化。另外，通過積累的大量護理專用詞組、護理記錄模板等基礎數(shù)據(jù)建立的護理知識庫，利用智能化的提醒功能，有效地避免了手工記錄不及時、易出錯等問題的發(fā)生。而像特別護理記錄單中的醫(yī)囑入量等數(shù)據(jù)均能實現(xiàn)與電子醫(yī)囑執(zhí)行單之間的相互共享，避免了過去由于手工轉抄醫(yī)囑而導致的錯誤、遺漏現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2提升了病歷質(zhì)控水平

傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控是采取事后控制的作法，先通過對科室已完成的護理病歷進行檢查，再對不符合護理規(guī)范的病歷進行整改，這種做法不僅浪費時間，而且缺乏及時性，效率低下。在本電子病歷系統(tǒng)中則能根據(jù)臨床對病歷質(zhì)控的要求，通過對用戶權限的設置以及系統(tǒng)本身知識庫提供的智能化校驗功能，允許普通護士可以在書寫時或事后，根據(jù)系統(tǒng)的錯誤提示修改自己分管的患者病歷。而擁有質(zhì)控管理角色的人員則可查看、修改全區(qū)患者的護理病歷，但后臺則會自動記錄修改的內(nèi)容及修改人、修改時間等信息。這樣病歷質(zhì)控人員就可實時進行病歷檢查，將傳統(tǒng)的事后控制轉變?yōu)槭虑邦A防和事中監(jiān)督，保證了病歷書寫的及時性和數(shù)據(jù)的準確性，進一步提高了病歷質(zhì)量。

3.3提高護理工作效率，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進

過去醫(yī)護人員在病歷書寫上耗費大量的時間和精力，且有許多工作都是簡單的重復性操作。而在建立重癥監(jiān)護?？齐娮硬v系統(tǒng)后，據(jù)不完全統(tǒng)計該系統(tǒng)的應用提高了醫(yī)護人員的工作效率20%一30%，從而節(jié)約人力資源10%一15%，在一定程度上優(yōu)化了醫(yī)院的人力資源配置，使護士有更多的時間對患者進行服務，促進了臨床護理工作質(zhì)量的進一步提升。

3.4科研分析更準確方便

系統(tǒng)除了能夠提供包含全部診療信息的數(shù)據(jù)并以excel表格形式導出，供科研人員自主分析處理以外，還提供兩個方面的科研分析功能。一方面，研究人員可以自定義病歷信息檢索條件，系統(tǒng)能根據(jù)所給的條件自動準確篩選出符合條件的病例，這樣既能查看分析單個病歷，也可以將多個目標病歷列表導出再進行分析。另一方面，研究人員可以在該系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)研究需要建立用于分析的數(shù)據(jù)模型，設定與之相關的患者信息、臨床指標、衍生數(shù)據(jù)等，并通過預先指定的統(tǒng)計方法，系統(tǒng)就可以圖表、坐標軸等方式快速生成各類統(tǒng)計報表，方便、直觀的進行對比分析。

3.5病歷資料電子化

通過該系統(tǒng)能隨時掌握科室病人動態(tài)信息，電子化的護理文書則便于開展會診、查房及病歷質(zhì)量監(jiān)控等工作，也為臨床教學、科研提供了一個快捷的信息檢索平臺，有效提升了專科管理和科研水平。同時通過嚴格的權限設置進一步保障了信息安全，并且電子化病歷相對傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷也更便于長期保管。

4總結

重癥監(jiān)護專科電子病歷系統(tǒng)一方面通過提供全面、靈活的錄入模板，減輕醫(yī)護人員記錄病人臨床數(shù)據(jù)的負擔，并利用形成的結構化的數(shù)據(jù)來客觀、準確的反映臨床工作的內(nèi)容。

另一方面，利用這些存儲于數(shù)據(jù)庫內(nèi)的基礎臨床數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床科研和統(tǒng)計分析的需要方便的進行查詢及數(shù)據(jù)處理，實現(xiàn)了既服務臨床工作又助力科學研究的目標。

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