王小波等

乳腺膿腫是哺乳期常見(jiàn)疾病，我科2009年10月～2011年10月共收治乳腺膿腫患者138例，按患者病情不同分別采用B超引導(dǎo)下膿腔穿刺抽膿，抗生素膿腔沖洗，負(fù)壓引流，同時(shí)進(jìn)行乳管疏通治療，收到滿意效果。

1臨床資料

微創(chuàng)手術(shù)組138例患者，均為急性乳腺炎乳腺膿腫形成的哺乳期婦女，年齡20～36歲，平均24.2 歲，初產(chǎn)婦107 例，經(jīng)產(chǎn)婦31 例。產(chǎn)后12～168天，平均46 天。左側(cè)乳腺膿腫83 例，右側(cè)乳腺膿腫55 例。其中單個(gè)膿腫96例，多發(fā)膿腫9例，多房膿腫48 例。膿腔大小2cm×2cm～8cm×10cm，平均4cm×5.4cm。全部病例均有乳腺局部紅腫熱痛表現(xiàn)，局部可捫及硬塊，伴明顯壓痛?？捎|及波動(dòng)感者106例。伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高114 例，中性粒細(xì)胞比例升高126 例。膿液細(xì)菌培養(yǎng)94 例（68、12 %） ，金黃色葡萄球菌63 例，化膿性鏈球菌25 例，厭氧菌6例。本組患者穿刺沖洗24 例，切開(kāi)置管負(fù)壓引流 114 例， 對(duì)照組為同期外科門診切開(kāi)引流患者86例，治療組與對(duì)照組在年齡、病程、膿腔大小、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、合并癥 等方面均無(wú)明顯差異。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前常規(guī)檢查外，另做雙側(cè)乳房彩超，了解乳腺膿腫的位置、深淺、膿腔大小、分布及數(shù)量。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)組

2.2.1穿刺沖洗組：適應(yīng)證為血常規(guī)檢查，無(wú)明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，體溫≤38℃；B超檢查：膿腫為單房且膿腫直徑≤3cm；無(wú)皮膚變薄、破潰。常規(guī)消毒鋪巾，彩超探頭消毒后找到膿腔，在在彩超引導(dǎo)下用20ml一次性注射器穿刺進(jìn)入膿腔，抽出膿液，分別反復(fù)注入雙氧水、甲硝唑注射液沖洗膿腔至抽吸出清亮液體為止。術(shù)后無(wú)菌敷料覆蓋，包扎固定，給予敏感抗生素靜脈輸液，暫停哺乳，每天兩次做乳管疏通，其他時(shí)間出現(xiàn)奶脹可用吸奶器吸出即可。隔日做乳腺膿腔穿刺沖洗一次，一般2～4次即可痊愈。治療期間輔助進(jìn)行乳管疏通。

2.2.2 切開(kāi)置管負(fù)壓引流組：不適宜進(jìn)行穿刺沖洗的患者均可行切開(kāi)置管負(fù)壓引流。用彩超探頭找到膿腔低位并標(biāo)記。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，沿標(biāo)記位置在乳房表面做1～1.5cm放射狀切口切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離進(jìn)入膿腔，可見(jiàn)大量黃綠色膿掖流出，用手指打開(kāi)多個(gè)膿腔間隔，并清除膿腔壁壞死組織，反復(fù)觸摸檢查，注入雙氧水、甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗，盡可能清除更多的壞死組織，至沖出的鹽水較為清亮為止。自切口置入沖洗管、引流管（用輸液器去除針頭連接膠管做成沖洗管，引流管為一端修剪有多個(gè)側(cè)孔的輸液膠管）各一根，切口縫合固定。術(shù)后給予敏感抗生素靜脈輸液，暫停哺乳，每天兩次做乳管疏通，其他時(shí)間出現(xiàn)奶脹可用吸奶器吸出即可。術(shù)后每?jī)尚r(shí)甲硝唑、生理鹽水浸泡沖洗膿腔，同時(shí)輕輕按摩乳房，然后自引流管放出。沖洗至引流液較清亮?xí)r拔出沖洗管，引流管接負(fù)壓吸引，吸引至引流液為少量淡黃色漿液或乳白色奶汁流出時(shí)拔出引流管，傷口愈合后拆除縫線。有乳瘺出現(xiàn)時(shí)，做乳管疏通時(shí)壓住切口，經(jīng)2～3次換藥即可愈合。治療期間同樣進(jìn)行乳管疏通治療。

2.3 切開(kāi)引流組：口服或注射回奶藥物，同時(shí)選擇乳房波動(dòng)最明顯處放射狀切開(kāi)乳房皮膚，排出膿液，手指鈍性打開(kāi)膿腔間隔，清除膿腔壁壞死組織，注入雙氧水、甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗3次，凡士林油紗填塞，無(wú)菌紗布包扎，1～2天換藥一次，至傷口痊愈為止。

2.4 輔助治療：用拇指、食指撐開(kāi)乳暈輕輕擠壓刺激泌乳反射至乳汁流出，用一手扶住乳房，另一手手指并攏平伸用指腹尋找并按壓奶竇，以輔助乳管疏通。整個(gè)過(guò)程以患者不感覺(jué)明顯疼痛為宜。在按壓過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)乳頭處有乳管出奶不暢，可在消毒后用針頭做乳管挑治疏通乳管。

3結(jié)果

3.1 微創(chuàng)手術(shù)組138例患者中除9例出現(xiàn)乳瘺，經(jīng)局部加壓包扎，換藥2～3次傷口愈合外，其余患者均為I期愈合，瘢痕較小，病程7～12天，患者病程中換藥方便，無(wú)痛苦。術(shù)后隨訪86人，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，患者均繼續(xù)哺乳，瘢痕纖細(xì)、平整。切開(kāi)引流組86例患者，平均病程27.4天，術(shù)后愈合瘢痕呈片狀增生明顯，患者病程中換藥痛苦較重，患者全部終止哺乳。詳見(jiàn)表1。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：微創(chuàng)手術(shù)組兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），常規(guī)切開(kāi)引流組與前兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。穿刺沖洗組和切開(kāi)置管負(fù)壓引流組總費(fèi)用比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），常規(guī)切開(kāi)引流組與前兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。

4討論

4.1 術(shù)前常規(guī)做乳腺彩超檢查，術(shù)者參加檢查，了解膿腫分布的層次、范圍和周圍組織情況，有利于術(shù)中操作[1]。

4.2 乳管疏通可使乳管盡快恢復(fù)到排乳通暢狀態(tài)，減輕水腫，盡可能排空乳汁可減少乳汁淤積再次形成膿腫的機(jī)會(huì)；同時(shí)排乳通暢還可沖洗乳管，排出膿液，縮短病程。乳管疏通保證了乳汁的分泌，保留了術(shù)后繼續(xù)哺乳的可能性。

4.3 穿刺抽膿、沖洗可最小程度造成乳腺組織的損傷，避免乳瘺乳瘺形成。但如膿腔過(guò)大需多次穿刺抽吸，一方面增加患者的痛苦，另一方面可增加再次感染的機(jī)會(huì)。膿腔為多房穿刺不能充分排除膿液，必然導(dǎo)致治療效果欠佳。故穿刺抽膿、沖洗適合膿腔液化完全，無(wú)分隔的單個(gè)膿腔[2]。

4.4 切開(kāi)膿腔的切口選擇，有學(xué)者認(rèn)為在膿腔正中做切口，有的學(xué)者做乳暈切口[3]，筆者認(rèn)為在彩超引導(dǎo)下在膿腔低位距乳頭遠(yuǎn)端位置做切口效果最佳。膿腔正中切口因切口位于膿腔正中，皮膚受累，直接縫合愈合不佳：乳暈切口術(shù)后愈合瘢痕小，但該切口加重乳管的損傷，影響乳管疏通，患者基本終止哺乳。而膿腔低位距乳頭遠(yuǎn)端位置做切口盡可能少的損傷乳管，切口兩側(cè)為正常組織，愈合較好，切口距乳頭較遠(yuǎn)，做乳管疏通時(shí)不影響傷口愈合。

4.5 膿腔置管縫合時(shí)縫線固定管道時(shí)盡可能貼近管道，縫合時(shí)較常規(guī)加密，這樣可避免乳房消腫后沖洗時(shí)漏水。

4.6 在其他置管封閉負(fù)壓引流術(shù)式報(bào)道中很少提到術(shù)后乳瘺的發(fā)生，但該并發(fā)癥卻是時(shí)有發(fā)生，對(duì)此我們從切口的選擇、術(shù)后乳管疏通、包扎時(shí)彈力繃帶的使用、拔出沖洗管時(shí)即安排患者哺乳等多方面進(jìn)行預(yù)防；一旦乳瘺發(fā)生，我們即給予加壓包扎，同時(shí)盡量吸空患側(cè)乳房減少乳汁潴留，局部換藥2～3次即可痊愈。

4.6 封閉式負(fù)壓吸引主要作用于傷口表面，通過(guò)增加創(chuàng)面血流量，促進(jìn)肉芽組織及修復(fù)因子生成，清除創(chuàng)面滲出物，減少組織細(xì)菌含量，減輕創(chuàng)面水腫，能明顯提高治愈率[4-5]，使傷口愈合更容易。本組病例傷口7～12天愈合，明顯縮短治療時(shí)間，不需要多次填塞紗條換藥，明顯減輕了患者痛苦和麻煩，并且保留了患者的泌乳功能，讓患者能夠繼續(xù)快樂(lè)的哺乳，享受做母親的幸福。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2012-05-10[修回日期]2012-07-28

編輯/張惠娟