陳秀麗 車(chē)琳 鄧兵

[摘要] 心血管疾病已成為我國(guó)高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和高醫(yī)療費(fèi)用的第一大慢性疾病，開(kāi)展心血管疾病的社區(qū)康復(fù)和社區(qū)預(yù)防具有重要意義。心臟康復(fù)是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的一部分，心血管疾病二級(jí)預(yù)防的主體是心臟康復(fù)。心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防整合，使心臟康復(fù)更全面，使二級(jí)預(yù)防更具體。應(yīng)用心臟康復(fù)模式開(kāi)展多方位心血管疾病二級(jí)預(yù)防，是實(shí)施心血管疾病社區(qū)防治的理想模式。

[關(guān)鍵詞] 心臟康復(fù)；二級(jí)預(yù)防；心血管疾?。簧鐓^(qū)防治

[中圖分類(lèi)號(hào)] R54[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）18-0123-02

心臟康復(fù)是使心血管病患者獲得最佳的體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)整合，從而使患者通過(guò)自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活。心臟康復(fù)定義中包含了現(xiàn)代二級(jí)預(yù)防的概念，即通過(guò)減少危險(xiǎn)因素，延緩疾病的進(jìn)展和降低心臟事件的發(fā)生率和心血管疾病的死亡率。本文著重論述心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防的關(guān)系，探討心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防整合在社區(qū)心血管疾病防治中的應(yīng)用前景。

1 心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防的關(guān)系

1.1 心臟康復(fù)是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的一部分

傳統(tǒng)的心臟康復(fù)是從急性心肌梗死開(kāi)始的，近二十多年來(lái)心臟康復(fù)的對(duì)象已擴(kuò)展到冠心病、心肌病、慢性心力衰竭、PCI、CABG、安置埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或起搏器、心臟瓣膜置換術(shù)、室壁瘤切除術(shù)和心臟移植術(shù)后的康復(fù)等。心血管疾病二級(jí)預(yù)防通過(guò)強(qiáng)化治療血脂異常、糖尿病、高血壓、控制吸煙、增加體力活動(dòng)、減重和改善精神（心理）失調(diào)等措施延緩疾病的進(jìn)展和降低心臟事件的發(fā)生率和心血管疾病的死亡率。（體力活動(dòng)）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練即心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)一直是心臟康復(fù)的基石。HF-ACTION研究是迄今為止最大的心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)隨機(jī)對(duì)照研究，其結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善心力衰竭患者的健康狀態(tài)，輕微降低全因死亡率、心衰住院率及心血管死亡率[1]。正規(guī)的程序化的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅僅是簡(jiǎn)單地增加體力活動(dòng)，也是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的手段，且被認(rèn)為是二級(jí)預(yù)防方案中唯一能降低發(fā)病率和死亡率危險(xiǎn)、改善功能提高生活質(zhì)量的部分[2]。70年代早期，一些心臟康復(fù)工作小組對(duì)康復(fù)的不同部分進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)該僅是心臟康復(fù)的一部分，而心臟康復(fù)僅是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的一部分[2]。

1.2 心血管疾病二級(jí)預(yù)防的主體是心臟康復(fù)

全球冠心病的流行已經(jīng)營(yíng)造了一、二級(jí)預(yù)防得到極大關(guān)注的氛圍。心臟康復(fù)定義中實(shí)際上已經(jīng)包含了現(xiàn)代心血管疾病二級(jí)預(yù)防的概念，即通過(guò)減少危險(xiǎn)因素，延緩疾病的進(jìn)展和降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。心血管的危險(xiǎn)因素因其獨(dú)特而復(fù)雜的相互作用，需要采用藥物與生活方式干預(yù)的綜合治療方法。心臟康復(fù)的策略除了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還包括減輕體重、戒煙、控制血壓和脂質(zhì)代謝異常等多項(xiàng)內(nèi)容。以運(yùn)動(dòng)和行為調(diào)整為中心的心臟康復(fù)項(xiàng)目，不僅是實(shí)施個(gè)案管理的有效環(huán)節(jié)，而且?guī)椭颊叱掷m(xù)進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)，以努力達(dá)到降低心血管疾病危險(xiǎn)因素的二級(jí)預(yù)防目標(biāo)。因此心血管疾病二級(jí)預(yù)防的主體是心臟康復(fù)。

1.3 心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防有著共同的目標(biāo)

心臟康復(fù)的目的：①調(diào)整身體和精神的不適應(yīng)，使之早日康復(fù)出院；②預(yù)防疾病再?gòu)?fù)發(fā)；③提高生活質(zhì)量。臨床上已診斷冠心病的患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性是無(wú)冠心病患者的5～7倍，冠心病二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)也主要集中在預(yù)防高危患者的心臟事件復(fù)發(fā)和心臟死亡。因此，心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防有著共同的目標(biāo)。

2 心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防整合

現(xiàn)有的證據(jù)表明，心臟康復(fù)和心血管疾病二級(jí)預(yù)防能夠顯著縮短住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用、降低死亡率和心血管事件的發(fā)病率。心臟康復(fù)和心血管疾病二級(jí)預(yù)防作為構(gòu)筑心血管疾病綜合防治網(wǎng)絡(luò)的重要手段，已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家和專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)制定的指南中取得了廣泛共識(shí)。2007年AACVPR/ACC/AHA共同制定了《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南》，在該指南中提出將心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防整合，不再區(qū)分心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防，而是把二者整合作為一個(gè)整體來(lái)制定操作指南。心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員面臨的挑戰(zhàn)是為個(gè)體患者選擇、制定、提供合適的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防服務(wù)，使這些服務(wù)手段更適合個(gè)體化需要?！杜R床心臟康復(fù)指導(dǎo)》一書(shū)中也提出目前WHO的任務(wù)是為建立二級(jí)預(yù)防概念和實(shí)施二級(jí)預(yù)防策略，把流行病學(xué)、一級(jí)預(yù)防、臨床心臟病學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家聯(lián)合起來(lái)。這些論述奠定了應(yīng)用心臟康復(fù)模式提供多方位心血管疾病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。心臟康復(fù)與心血管疾病二級(jí)預(yù)防的整合，使心臟康復(fù)更全面，使二級(jí)預(yù)防更具體，更具有可操作性。

3 應(yīng)用心臟康復(fù)模式開(kāi)展社區(qū)心血管疾病二級(jí)預(yù)防

盡管已在心血管疾病患者中廣泛宣傳二級(jí)預(yù)防功效，大力強(qiáng)調(diào)社區(qū)要主動(dòng)實(shí)施藥物治療和生活方式干預(yù)并重的原則，但二級(jí)預(yù)防在患者中還是沒(méi)被廣泛地采用和有效實(shí)施。在臨床實(shí)踐中，有適應(yīng)證的患者發(fā)生心血管事件后進(jìn)行心臟康復(fù)治療的也不足30%。在社區(qū)層面將心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防進(jìn)行整合，應(yīng)用心臟康復(fù)模式開(kāi)展多方位心血管疾病二級(jí)預(yù)防，是實(shí)施心血管疾病社區(qū)防治的理想模式。

3.1 各國(guó)社區(qū)心臟康復(fù)概況

心臟疾病的社區(qū)康復(fù)已引起國(guó)際上的廣泛重視。一些學(xué)者認(rèn)為多數(shù)心臟病患者可以在社區(qū)水平得到良好的康復(fù)。近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家AMI的住院時(shí)間已經(jīng)縮短到3～5 d。社區(qū)性心臟康復(fù)是患者出院后一種重要的選擇模式。社區(qū)性康復(fù)的設(shè)置和行政支持不同于機(jī)構(gòu)性康復(fù)。這些程序可作為向心血管患者提供長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要方法。Hamalainen等[3]提出，簡(jiǎn)單的社區(qū)性恢復(fù)期康復(fù)可很好地與康復(fù)中心的較為復(fù)雜的和較昂貴的短期干預(yù)相媲美。社區(qū)性康復(fù)能更好地吸引社區(qū)中那些曾參加心臟康復(fù)但由于距離康復(fù)中心較遠(yuǎn)而中止康復(fù)的人。社區(qū)性程序得到社區(qū)的一名或多名醫(yī)生的支持，則該程序是最成功的。如果將二級(jí)預(yù)防并入該程序，則在該活動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療管理以及促進(jìn)與患者的主要醫(yī)生和心臟病學(xué)家的交流方面，社區(qū)醫(yī)生將承擔(dān)更重要的職責(zé)。心臟專(zhuān)科醫(yī)生和綜合性醫(yī)院的心臟康復(fù)工作者應(yīng)加強(qiáng)與基層醫(yī)生的合作，使他們成為二級(jí)預(yù)防的合作者[3]。

目前在美國(guó)、日本、英國(guó)等國(guó)家，心肌梗死入院的患者通常在急性期開(kāi)始接受心臟康復(fù)，并在社區(qū)繼續(xù)心臟康復(fù)程序。

3.1.1 美國(guó)社區(qū)心臟康復(fù)現(xiàn)狀A(yù)CC/AHA在2005年慢性心功能不全治療指南和2007年ST段抬高急性心肌梗死治療指南中，均將心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)療法推薦為開(kāi)展的必需項(xiàng)目[4]。2007年AACVPR/ACC/AHA共同制定了《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南》，但參與到心臟康復(fù)的美國(guó)患者仍然只有12.2%[5]，而長(zhǎng)期的依從性更加令人失望，原因是健康機(jī)構(gòu)缺乏理念，導(dǎo)致家庭和社區(qū)康復(fù)計(jì)劃難以有效推廣，從而限制了心臟康復(fù)的應(yīng)用。由于保險(xiǎn)公司要求縮短住院期限制了一期患者的鍛煉和教育時(shí)間，醫(yī)院削減預(yù)算限制了Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)應(yīng)有的工作人員數(shù)量。它的鏈鎖反應(yīng)是影響了二期的教育工作。在Ⅲ期康復(fù)，患者自付費(fèi)用及往返交通都阻礙心臟康復(fù)活動(dòng)的繼續(xù)性[6]。

3.1.2 日本社區(qū)心臟康復(fù)現(xiàn)狀日本的心臟康復(fù)模式分為3個(gè)階段，包括院內(nèi)理療及活動(dòng)階段，院內(nèi)或院外患者心肌梗死、心臟手術(shù)等后的即刻康復(fù)階段，以及在患者住地進(jìn)行長(zhǎng)期的護(hù)理后期維持治療即以護(hù)理為主的社區(qū)心臟康復(fù)。每個(gè)階段均涉及心血管醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、臨檢技師、心理醫(yī)生和社工等[7]。在日本接觸患者最多和任務(wù)最重的是護(hù)士。心臟病醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心血管功能評(píng)定，同意參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；治療師負(fù)責(zé)患者康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)；護(hù)士的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)小組人員的協(xié)調(diào)，觀察患者康復(fù)訓(xùn)練前后的病情變化，測(cè)量心率、心律、血壓，監(jiān)測(cè)心電圖變化以及對(duì)患者及家屬的宣教。宣教的目的是協(xié)助患者了解為他們所設(shè)計(jì)的康復(fù)計(jì)劃。

3.1.3 英國(guó)社區(qū)心臟康復(fù)現(xiàn)狀在英國(guó)，心臟內(nèi)科醫(yī)師參與心臟康復(fù)的水平很低，既定的治療進(jìn)程中始終有心臟內(nèi)科醫(yī)師參與的少于1/3。雖然多數(shù)心臟內(nèi)科醫(yī)師在心肌梗死后廣泛應(yīng)用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，卻很少用這種方法幫助進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在多數(shù)區(qū)醫(yī)院，心臟內(nèi)科醫(yī)師仍是協(xié)調(diào)涉及心臟康復(fù)活動(dòng)的最佳人選。My Action項(xiàng)目[7]是英國(guó)一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟病預(yù)防研究項(xiàng)目，對(duì)于高血壓、冠脈疾病、糖尿病、腦血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在為期16周的項(xiàng)目中，通過(guò)生活方式改變、危險(xiǎn)因素控制和藥物治療措施進(jìn)行整體心血管疾病預(yù)防，明確改善了患者的健康狀態(tài)。

3.1.4 我國(guó)社區(qū)心臟康復(fù)幾乎還是一片空白我國(guó)在心臟病治療方面，三級(jí)醫(yī)院的治療水平大多已與國(guó)際接軌，但對(duì)心臟康復(fù)的關(guān)注極其欠缺。我國(guó)冠心病的康復(fù)工作從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始。1991年始北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科與康復(fù)科合作在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展心臟病患者的康復(fù)訓(xùn)練。在院內(nèi)對(duì)部分急性心肌梗死和冠脈介入治療患者進(jìn)行了研究。21世紀(jì)以來(lái)，又進(jìn)行了慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心肌梗死患者以家庭為背景的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。2005年8月份開(kāi)始，上海市同濟(jì)醫(yī)院即同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科開(kāi)展心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，已有數(shù)百名心臟病患者獲益[8]。2007年8月15日由德國(guó)學(xué)術(shù)交流服務(wù)中心以及政府經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展部提供支持的“中國(guó)心臟康復(fù)”合作項(xiàng)目，正式在南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施。中國(guó)心臟康復(fù)項(xiàng)目在德國(guó)主要以烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院為執(zhí)行方，國(guó)內(nèi)主要以東南大學(xué)、華中科技大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)、中南大學(xué)、山東大學(xué)等為中心。2011年10月第22屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議心臟康復(fù)論壇上，北京大學(xué)第三醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院和華西醫(yī)院分別介紹了心臟康復(fù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，上海市同濟(jì)醫(yī)院同時(shí)分享了《AMI介入術(shù)后有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)展》與心臟康復(fù)實(shí)施的臨床經(jīng)驗(yàn)。而我國(guó)社區(qū)心臟康復(fù)幾乎還是一片空白。

3.2 社區(qū)心臟康復(fù)的形式

被搶救成功的急性心肌梗死患者，仍會(huì)面臨著再梗死、心衰和猝死威脅。如何幫助患者改善心肌梗死的長(zhǎng)期預(yù)后，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉和二級(jí)預(yù)防，是社區(qū)醫(yī)生的任務(wù)。分級(jí)醫(yī)療與雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，大型綜合性醫(yī)院主要承擔(dān)疑難疾病診治，社區(qū)醫(yī)院則以預(yù)防和康復(fù)為重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)一些心臟康復(fù)專(zhuān)家也指出：三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生在心臟康復(fù)工作中應(yīng)該合理分工，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該給出心臟康復(fù)的建議和方案并實(shí)施Ⅰ期康復(fù)，Ⅱ～Ⅲ期康復(fù)均應(yīng)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成。目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平參差不齊，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的形式開(kāi)展心臟康復(fù)工作。

3.2.1 心臟康復(fù)中心具有一定規(guī)模、技術(shù)實(shí)力雄厚的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以建立心臟康復(fù)中心，或與二、三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合成立心臟康復(fù)中心。心臟康復(fù)中心同時(shí)開(kāi)展門(mén)診康復(fù)和病房康復(fù)。

3.2.2 心臟康復(fù)病房規(guī)模中等、技術(shù)水平適中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以開(kāi)設(shè)心臟康復(fù)病房。

3.2.3 康復(fù)科內(nèi)開(kāi)展心臟康復(fù)項(xiàng)目不具備設(shè)立獨(dú)立的心臟康復(fù)科室條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以將心臟康復(fù)項(xiàng)目作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合康復(fù)科的部分內(nèi)容，以康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師為主開(kāi)展心臟康復(fù)。

3.2.4 門(mén)診康復(fù)從患者需求及分級(jí)醫(yī)療的角度講，所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均應(yīng)開(kāi)展門(mén)診心臟康復(fù)，有條件的可以開(kāi)展門(mén)診運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可以設(shè)立專(zhuān)門(mén)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)室或整合到康復(fù)科。

3.2.5 社區(qū)慢性病管理和健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前廣泛開(kāi)展的慢性病疾病管理模式是心臟康復(fù)中實(shí)施二級(jí)預(yù)防的理想模式。心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)教育和咨詢，這可以幫助患者了解疾病的進(jìn)展情況，有什么危險(xiǎn)因素需要預(yù)防，怎樣控制危險(xiǎn)因素，并且了解疾病的預(yù)后，從而促發(fā)他們主動(dòng)積極地參與心臟康復(fù)的活動(dòng)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行規(guī)范管理和健康教育，這亦是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)之一。

心臟康復(fù)是心血管疾病治療的一個(gè)組成部分，而且是藥物、手術(shù)、支架治療無(wú)法替代的重要一環(huán)。心臟康復(fù)的發(fā)展是必然趨勢(shì)，在社區(qū)層面將心臟康復(fù)和心血管疾病二級(jí)預(yù)防進(jìn)行整合，應(yīng)用心臟康復(fù)模式開(kāi)展多方位心血管疾病二級(jí)預(yù)防，是實(shí)施心血管疾病社區(qū)防治的理想模式。這也將是我國(guó)心臟康復(fù)工作者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者共同努力的目標(biāo)。

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（收稿日期：2012-03-30）