李柏 陳志寧 廖素雯 梁慶

[摘要] 呼吸困難是充血性心力衰竭（CHF）的主要癥狀之一，也是某些肺部疾病的臨床表現(xiàn)之一，尋找一種簡(jiǎn)單、快速、有效的檢測(cè)方法對(duì)其作出正確的鑒別診斷在臨床上具有重要意義。N-末端腦利鈉肽（NT-proBNP）主要由心室肌合成分泌，同時(shí)在心功能不完整時(shí)其水平會(huì)有所變化，可以為鑒別心臟功能是否完整提供依據(jù)，同時(shí)為鑒別區(qū)分上述兩種呼吸困難致病原因提供了一定的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] NT-proBNP檢測(cè)；急性呼吸困難；病因鑒別

[中圖分類號(hào)] R446.61[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0024-02

呼吸困難是臨床常見(jiàn)急癥之一，其主要病因主要有充血性心力衰竭和肺部疾病兩種[1]，兩種情況早期臨床表現(xiàn)極為相似，給鑒別帶來(lái)一定的困難。常規(guī)的檢查診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲和胸片等手段，鑒別方法耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，在增加患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)有可能會(huì)耽誤患者的最佳治療時(shí)間[2]。因此尋找一種可以快速鑒別的方法在臨床上具有重要意義。近年來(lái)，臨床上將NT-proBNP和BNP的含量作為心功能不全的參考指標(biāo)，用于鑒別呼吸困難是心源性的還是非心源性的[3]。

1 BNP和NT-proBNP概述

NT-proBNP和BNP一樣均屬于利鈉肽家族，均是由BNP前體（proBNP）分裂而來(lái)，雖然其生物學(xué)來(lái)源相同，但是兩者的生物學(xué)特性和醫(yī)學(xué)臨床意義不同。心肌細(xì)胞在受到刺激之后會(huì)產(chǎn)生前BNP前體并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)锽NP前體。BNP前體在內(nèi)切酶作用下分解為BNP和NT-proBNP。BNP具有生物活性，半衰期較短為22 min，體外環(huán)境下不穩(wěn)定。而NT-proBNP沒(méi)有生物活性，半衰期為120 min，體外環(huán)境下穩(wěn)定性較BNP好[4]。同時(shí)臨床研究[5]表明在心臟衰竭情況下，NT-proBNP濃度比BNP高。因此與BNP相比，臨床上進(jìn)行NT-proBNP檢測(cè)更有利于鑒別心衰。

2 NT-proBNP檢測(cè)方法及其參照值

2.1 NT-proBNP檢測(cè)方法和注意事項(xiàng)

目前臨床測(cè)量NT-proBNP的方法有很多種，但是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的還是電化學(xué)發(fā)光法[6]。電化學(xué)發(fā)光法采用的是Roche公司生產(chǎn)的Elecsys電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀和相應(yīng)的試劑盒。這種方法與其他方法相比檢測(cè)范圍更大，檢測(cè)精度更加準(zhǔn)確，同時(shí)檢測(cè)結(jié)果在不同溫度情況下具有較好的穩(wěn)定性[7]。NT-proBNP檢測(cè)受體位和日?；顒?dòng)影響很小，檢測(cè)基本上不受體位和時(shí)間的限制，但是值得注意的是，檢測(cè)前要避免劇烈活動(dòng)[8]。雖然NT-proBNP離體后低溫情況下可以穩(wěn)定較長(zhǎng)時(shí)間，但是為了保證測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，應(yīng)該在抽血后盡快進(jìn)行檢測(cè)。

2.2 正常人NT-proBNP濃度和影響因素

對(duì)大量正常人的NT-proBNP濃度進(jìn)行測(cè)定后的結(jié)果表明[9]，影響正常人NT-proBNP濃度的原因主要有年齡、性別、腎功能和肥胖程度等生理因素。研究表明[10]NT-proBNP濃度隨著年齡增長(zhǎng)逐步增高，隨著腎功能的減退逐漸升高，肥胖者NT-proBNP濃度相對(duì)較高，同時(shí)女性濃度高于男性。腎小球?yàn)V過(guò)率的變化是造成年齡和腎功能與NT-proBNP濃度相關(guān)關(guān)系的主要原因，但是肥胖和性別與NT-proBNP濃度之間的作用機(jī)理現(xiàn)在還不是很明確[11]，因此在進(jìn)行正常人NT-proBNP濃度參考值建議時(shí)充分的考慮了年齡和性別因素。美國(guó)Roche公司建議正常人NT-proBNP濃度水平參考值為年齡小于75歲者＜125 pg/mL，年齡大于75歲者＜450 pg/mL。而我國(guó)對(duì)大量健康人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP濃度與年齡、性別、腎功能和肥胖程度之間的相關(guān)關(guān)系與國(guó)外的結(jié)果相同，但是其參考值有較大差別，均低于國(guó)外參考值。我國(guó)正常人NT-proBNP濃度參考值為年齡小于65歲者＜100 pg/mL，年齡65歲以上者＜300 pg/mL[12]。

3 NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷中的應(yīng)用

急性呼吸困難根據(jù)發(fā)病原因可分為心衰致病和非心衰致病兩種，而鑒別兩種病因?qū)颊卟捎谜_的治療措施具有積極的意義。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[13]，心力衰竭會(huì)導(dǎo)致血液中的NT-proBNP濃度顯著升高，且心衰越嚴(yán)重上升幅度越大。因此NT-proBNP濃度的檢測(cè)為鑒別急性呼吸困難是否由心衰導(dǎo)致提供了依據(jù)。

研究人員于2003年首先發(fā)現(xiàn)在急性呼吸困難患者中，由于急性心力衰竭導(dǎo)致的呼吸困難患者血液中NT-proBNP濃度會(huì)顯著的高于由于其他原因?qū)е潞粑щy的患者。2004年研究人員經(jīng)過(guò)研究正式提出通過(guò)檢測(cè)NT-proBNP濃度來(lái)鑒別急性呼吸困難的觀點(diǎn)，并首次提出了排除和確認(rèn)心衰的“截點(diǎn)”。后來(lái)的研究也驗(yàn)證了NT-proBNP濃度會(huì)隨著心衰顯著升高，可以作為診斷急性心衰的指標(biāo)。2006年研究人員對(duì)不同年齡段的NT-proBNP濃度截點(diǎn)進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果表明年齡對(duì)最佳截點(diǎn)影響很大，將450 pg/mL、900 pg/mL和1800 pg/mL分別作為小于50歲、50～75歲和大于75歲的急性呼吸困難患者是否為心衰治病的截點(diǎn)，同時(shí)NT-proBNP濃度小于300 pg/mL時(shí)均可排除心衰。2008年《NT-proBNP國(guó)際專家共識(shí)》發(fā)布，文章中指出若檢測(cè)NT-proBNP濃度<300 pg/mL則基本上可以排除心衰的可能性，需要對(duì)導(dǎo)致急性呼吸困難非心衰的病因做進(jìn)一步的鑒別。如果NT-proBNP濃度>1000 pg/mL，則可以診斷為心衰，且心衰較為嚴(yán)重。如果NT-proBNP濃度處于這兩個(gè)截點(diǎn)中間，則要根據(jù)患者的其他檢查資料和有無(wú)心衰既往病史等資料進(jìn)行判斷。

我國(guó)研究者對(duì)NT-proBNP檢測(cè)在急性呼吸困難鑒別方便的研究還處于起步階段，尚沒(méi)有適用于我國(guó)患者的截點(diǎn)發(fā)布，但是國(guó)內(nèi)的研究多以50 pg/mL 、300 pg/mL和900 pg/mL作為判斷是否為心衰的截點(diǎn)使用。多數(shù)研究成果均是通過(guò)檢測(cè)急性呼吸困難患者血液中NT-proBNP濃度，在比較心衰導(dǎo)致呼吸困難和非心衰導(dǎo)致呼吸困難患者血液中NT-proBNP濃度差別，進(jìn)而得出NT-proBNP檢測(cè)可以為鑒別急性呼吸困難是否是由心衰致病提供依據(jù)[14]。2011年由多名國(guó)內(nèi)NT-proBNP專家共同發(fā)布了《NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[15]，該指南對(duì)NT-proBNP檢測(cè)用于急性呼吸困難鑒別的臨床應(yīng)用給予了肯定，同時(shí)建議采用雙截點(diǎn)對(duì)心衰進(jìn)行鑒別，對(duì)50歲以下患者NT-proBNP檢測(cè)大于450 pg/mL，50～75歲患者大于900 pg/mL，75歲及以上年齡患者大于1800 pg/mL時(shí)，判斷心衰的可能性較大。檢測(cè)濃度處于上述截點(diǎn)之間的要根據(jù)其他檢測(cè)指標(biāo)和臨床資料進(jìn)行判斷是輕度心衰導(dǎo)致還是其他原因?qū)е碌募毙院粑щy。

以上研究多針對(duì)成年患者，但是針對(duì)兒童的NT-proBNP濃度研究較少。由于兒童和成年人的體質(zhì)有多差別，因此有研究人員專門針對(duì)NT-proBNP檢測(cè)用于兒童心衰的臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究。多數(shù)研究結(jié)果顯示，與成年人NT-proBNP濃度與性別和年齡有相關(guān)性關(guān)系不同，兒童NT-proBNP濃度與性別和年齡沒(méi)有明顯的相關(guān)性關(guān)系。同時(shí)全部結(jié)果均顯示健康兒童血液中的NT-proBNP濃度均小于心衰兒童，因此應(yīng)用NT-proBNP檢測(cè)鑒別心衰無(wú)論是對(duì)成人還是對(duì)兒童均是可行的。雖然如此在兒童心衰鑒別截點(diǎn)的研究上出現(xiàn)了不同意見(jiàn)，有研究[16]通過(guò)檢測(cè)1~16歲健康兒童80例和心衰兒童70例的NT-proBNP濃度發(fā)現(xiàn)，正常兒童血液中NT-proBNP濃度平均為223.05 pg/mL，同時(shí)認(rèn)為將351.46 pg/mL作為判斷兒童是否心衰的截點(diǎn)，也有研究認(rèn)為將212 pg/mL作為截點(diǎn)更為合適，并沒(méi)有形成定論，有待進(jìn)一步進(jìn)行研究。

4小結(jié)

血液中NT-proBNP的濃度在心力衰竭時(shí)會(huì)大幅度的增加，上升的程度和心衰程度成正相關(guān)關(guān)系，相比于BNP，NT-proBNP具有較好的穩(wěn)定性和較寬的檢測(cè)范圍，因此在急性呼吸困難患者病因鑒別時(shí)進(jìn)行NT-proBNP的濃度檢測(cè)用于判斷是否是心衰導(dǎo)致由很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，不但適用于成人也適用于兒童。通過(guò)檢測(cè)NT-proBNP濃度對(duì)急性呼吸困難進(jìn)行鑒別已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外專家的一致認(rèn)可。臨床上一般采用根據(jù)NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果結(jié)合患者年齡進(jìn)行判斷的策略，對(duì)50歲以下患者NT-proBNP檢測(cè)大于450 pg/mL，50~75歲患者大于900 pg/mL，75歲及以上年齡患者大于1800 pg/mL時(shí)，判斷是由心衰導(dǎo)致急性呼吸困難的可能性較大，而檢測(cè)結(jié)果處于上述截點(diǎn)之間者，要結(jié)合患者其他的檢測(cè)結(jié)果和是否有心衰既往病史等資料綜合分析判斷。對(duì)于兒童患者其鑒別截點(diǎn)未形成定論，還需要進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2012-02-15）