張善忠 劉 芩 周 毅 萬(wàn) 冰

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其中大部分為低位直腸癌。我院從2005年1月至2009年12月應(yīng)用腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR)治療28例低位直腸癌患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)治療的低位直腸癌病例均來(lái)源于江西景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院胃腸外科，其中男性16例，女性12例，年齡37～75歲，平均58.5歲。經(jīng)直腸指檢、CT、結(jié)腸鏡及病理檢查等確診，腫瘤下緣距肛緣2～5 cm。28例中，高分化腺癌11例，中分化腺癌17例;DukesA期8例，DukesB期20例。本組病例的入選標(biāo)準(zhǔn):腫瘤下緣距肛緣距離＜5 cm;高、中分化腺癌，DukesA期、腫瘤直徑 ＜3.5 cm，或DukesB 期、腫瘤直徑 ＜2.5 cm;直腸指診、MRI等顯示尚無(wú)肛管直腸環(huán)侵犯;肛門括約肌功能尚好;無(wú)影響手術(shù)和麻醉耐受力的嚴(yán)重的全身性合并癥。

1.2 手術(shù)方法

28例均采用氣管插管全身麻醉。腹部手術(shù)組:取頭低足高截石位，右髖關(guān)節(jié)略屈曲(約150°)以利于右側(cè)手術(shù)者的操作。建立人工氣腹，壓力12～14 mmHg。臍環(huán)上1 cm處作10mm切口作為觀察孔，置入腹腔鏡探查，確定腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況。右下腹右鎖骨中線與雙側(cè)髂前上棘連線交點(diǎn)處取12 mm切口置入Trocar，作為主操作孔，右鎖骨中線臍下1 cm和左鎖骨中線臍下1 cm及5 cm分別作1個(gè)5 mm切口，置入Trocar為副操作孔。遵循全直腸系膜切除術(shù)原則分離解剖出腸系膜下血管，“骨骼化”清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，于腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎、離斷。充分游離直腸四壁至直腸系膜末端并裸化腸管至肛提肌平面，保留直腸系膜外表面完整。經(jīng)肛結(jié)腸肛管吻合后，若吻合張力較高或吻合不滿意，可連接右下腹兩穿刺孔加行末端回腸袢式造口術(shù)。會(huì)陰肛門部手術(shù)組:先用稀釋碘伏液沖洗直腸肛管，后充分進(jìn)行擴(kuò)肛。將圓形擴(kuò)肛器置入肛門，充分顯露肛管齒狀線以上術(shù)野，在距腫瘤下緣2.0 cm處環(huán)行切開黏膜及黏膜下層，并達(dá)肛門內(nèi)外括約肌間隙，沿此間隙向上游離，將肛管口側(cè)切緣連續(xù)縫合，封閉直腸出口，以免腫瘤細(xì)胞種植和細(xì)菌污染創(chuàng)面，與腹部游離平面匯合后拖出腫瘤所在的直腸，切除內(nèi)括約肌和直腸，保留完整肛門外括約肌。所有病例術(shù)中癌腫遠(yuǎn)切緣均做快速冰凍切片進(jìn)行病理檢查，切緣均無(wú)癌殘留，在結(jié)腸遠(yuǎn)端腸段行3～4 cm外翻套疊縫合、固定并剔除外翻腸黏膜，以重建肛門內(nèi)括約肌，再將結(jié)腸遠(yuǎn)端經(jīng)外括約肌鞘由肛門拖出，將套疊后的結(jié)腸端縫合處與外括約肌鞘間斷縫合，結(jié)腸殘端全層與肛管殘留黏膜及黏膜下層間斷縫合一周。未行末端回腸造口者合并2根腹腔引流管支撐結(jié)腸肛管吻合口(固定于肛周皮膚)。骶前常規(guī)放置雙套管引流，于肛門外側(cè)皮膚戳孔引出套管并固定，接負(fù)壓引流或無(wú)菌引流袋。

1.3 術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)

28例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間13個(gè)月～6年，無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月復(fù)診1次，半年后每3個(gè)月復(fù)診1次，1年后半年復(fù)診1次。常規(guī)作肛門指診、拍胸部正位片及腹部B超，對(duì)可疑局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，加作肛門鏡檢查和CT檢查。隨訪期間，統(tǒng)計(jì)平均排便次數(shù)、排便緊迫感和大便失禁率，了解局部復(fù)發(fā)情況和評(píng)價(jià)術(shù)后肛門功能。

2 結(jié)果

28例均完成腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)時(shí)間150～360 min，平均手術(shù)時(shí)間210 min，術(shù)中出血100～800 m l，平均術(shù)中出血260 ml。術(shù)中冰凍及術(shù)后病理檢查直腸遠(yuǎn)切緣及環(huán)周切緣均陰性。術(shù)后發(fā)生腸梗阻1例，吻合口出血l例，吻合口瘺1例。手術(shù)后持續(xù)胃腸減壓19～49 h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間10～24 h，術(shù)后1～3 d開始進(jìn)食，拔除導(dǎo)尿管并下床活動(dòng)。住院7～27 d，平均9 d。術(shù)后肛門功能情況:術(shù)后6個(gè)月全部病例均能區(qū)分排便或排氣，并較好控制排便，無(wú)需長(zhǎng)期使用止瀉藥和限制飲食，見表1。2例肛門狹窄，經(jīng)手法擴(kuò)肛9個(gè)月改善。

表1 28例術(shù)后肛門功能狀況

3 討論

低位直腸癌外科治療的主要目的是根治癌腫、延長(zhǎng)生命和保留肛門、提高生活質(zhì)量。然而，臨床上為直腸癌灶下緣距肛緣不足5 cm的腫瘤患者保留肛門并為徹底切除腫瘤、維持較好的肛門排便功能是直腸癌外科治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。既往末端直腸癌腫瘤下緣距肛緣5 cm以內(nèi)者是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，并且擴(kuò)大切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式導(dǎo)致性功能和排尿功能障礙。另外，傳統(tǒng)外科手術(shù)需要較長(zhǎng)的腹正中手術(shù)切口，患者術(shù)后有難以忍受的切口疼痛、切口感染和腸梗阻等并發(fā)癥。1992年Braun等［1］首先提出運(yùn)用ISR技術(shù)治療低位直腸癌，避免永久性結(jié)腸造口。Rullier等［2］在10余年間對(duì)92例直腸癌患者施行了經(jīng)肛ISR，局部復(fù)發(fā)率僅為2%，5年生存率高達(dá)81%。因此他認(rèn)為，行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除還是內(nèi)括約肌切除取決于括約肌是否受累，與腫瘤距肛緣的距離無(wú)關(guān)，對(duì)傳統(tǒng)的“距離遠(yuǎn)端2 cm”提出了挑戰(zhàn)。近年文獻(xiàn)［3～6］報(bào)道經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)的近期效果是滿意的。

鄭民華和陳光等［7，8］認(rèn)為腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)比開腹TME更有優(yōu)勢(shì):①腹腔鏡能夠更準(zhǔn)確地判斷疏松組織間隙和手術(shù)入路，切除直腸系膜更完整;②腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，使手術(shù)野更清晰，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切;③術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、美容效果較好。Orsenigo等［9］認(rèn)為腹腔鏡TME聯(lián)合ISR可以有效替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療大多數(shù)的超低位直腸癌的患者，具有微創(chuàng)、保肛、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。

本組28例患者均成功實(shí)施了腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(shù)，保留肛門，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹或改行腹腔鏡Mile＇s手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡病例。和同期經(jīng)腹經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除治療直腸癌的手術(shù)相比，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)差異。手術(shù)后持續(xù)胃腸減壓19～49 h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間10～24 h，術(shù)后1～3 d開始進(jìn)食并下床活動(dòng)，術(shù)后5天拔除導(dǎo)尿管。除1例因輕度吻合口瘺延期出院以外，其余患者于術(shù)后7～13 d出院，術(shù)后疼痛輕，與開腹相比有較大的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后病理證實(shí)腫瘤均未穿透腸壁，遠(yuǎn)切緣及環(huán)周切緣均陰性，取得了較好的根治效果。

本組術(shù)后腸梗阻1例，考慮粘連所致，吻合口出血1例，輕度吻合口漏1例，均經(jīng)保守治療痊愈，顯示1SR是安全的術(shù)式。對(duì)吻合口出血可采用凡士林紗卷肛內(nèi)填塞止血，或用肛門鏡顯露出血點(diǎn)后縫扎止血。輕度吻合口漏行局部持續(xù)沖洗引流多能痊愈。術(shù)中對(duì)結(jié)腸肛管精細(xì)吻合是預(yù)防術(shù)后吻合口出血和吻合口漏的關(guān)鍵。

內(nèi)括約肌切除術(shù)后肛門功能恢復(fù)是目前關(guān)注的焦點(diǎn)。本組術(shù)后6個(gè)月肛門功能恢復(fù)尚滿意，平均排便次數(shù)4次/d，不影響工作和生活;僅2例有排便緊迫感和1例輕度大便失禁，少量糞液污染內(nèi)褲，不妨礙外出遠(yuǎn)行。

總之，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌是1種可行、安全、有效的手術(shù)方式，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)過術(shù)前仔細(xì)的病例選擇和告知，就可取得徹底根治腫瘤的效果，同時(shí)還能保留肛門的主要功能，提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小、痛苦少、胃腸功能恢復(fù)快和下床活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被外科醫(yī)師和患者接受，成為首選的手術(shù)方式。

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