范翠芳 孫艷梅

妊娠合并惡性腫瘤是指在妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，為產(chǎn)科少見的合并癥。近年來發(fā)生率逐漸上升，約為l/1000～1/6000，目前已成為世界上生育期婦女的主要死亡原因之一。惡性腫瘤的診治較為復(fù)雜，有較多的相關(guān)因素影響其預(yù)后，而妊娠期特有的生理病理特征可掩蓋惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致漏診、誤診，加上各種輔助檢查受到妊娠的限制，早期診治困難，預(yù)后差?，F(xiàn)對我院收治的在妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)并確診的惡性腫瘤10例患者的臨床資料，進行回顧性分析，旨在提高對妊娠合并惡性腫瘤診治水平，減少誤診及降低漏診率，改善母嬰預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2010年5月華中科技大學附屬荊州醫(yī)院及2010年6月～2010年10月武漢大學人民醫(yī)院收治妊娠合并惡性腫瘤住院患者10例:妊娠合并宮頸癌2例，妊娠合并乳腺癌1例，妊娠合并卵巢交界性腫瘤1例，妊娠合并肺癌2例，妊娠合并腦部腫瘤1例，妊娠合并白血病1例，妊娠合并骨肉瘤1例，妊娠合并錐體腫瘤1例。年齡27～45歲，8例為單胎妊娠，2例為雙胎妊娠，初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，隨訪時間2～34個月;2例孕前確診，8例孕中晚期確診。7例患者經(jīng)病理檢查確診，2例經(jīng)影像學檢查診斷。產(chǎn)后電話隨訪，見表1。

表1 10例妊娠合并惡性腫瘤患者的臨床資料

1.2 治療方法

10例患者2例妊娠前確診，1例白血病孕前已確診，意外妊娠在早孕期行人工流產(chǎn)術(shù)。1例乳腺癌在2010年行根治術(shù)，術(shù)后希望繼續(xù)妊娠，于孕18周出現(xiàn)咳嗽胸痛，伴有胸腔積液，胸腔穿刺病檢報告為腺癌細胞，放棄妊娠但因病情危重未能引產(chǎn)。8例妊娠后出現(xiàn)癥狀，均延遲診斷。2例宮頸癌妊娠前及妊娠早期均未行宮頸防癌檢查，其中1例做試管嬰兒前未行宮頸TCT等檢查，孕晚期陰道出血外院誤診先兆早產(chǎn)轉(zhuǎn)入我院，行婦檢懷疑宮頸癌，活檢證實為宮頸鱗癌Ⅰa2期，于孕35周行剖宮產(chǎn)術(shù)及次廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助放化療。1例宮頸癌于孕5個月因陰道出血來我院就診誤診為先兆流產(chǎn)，經(jīng)活檢病理診斷為宮頸鱗癌Ⅱb2期，放棄胎兒行利凡諾引產(chǎn)，然后行放化療。1例卵巢癌患者為試管嬰兒雙胎發(fā)生一胎死亡，合并重度子癇前期，于孕36周行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫行剔除術(shù)，術(shù)后病理檢查為卵巢交界性腫瘤。1例肺癌患者孕晚期腰背部疼痛，因有腎手術(shù)史誤診為腎絞痛，產(chǎn)后出現(xiàn)呼吸困難行CT檢查，考慮小細胞肺癌腰椎轉(zhuǎn)移，經(jīng)病理檢查證實。另1例肺癌孕早期出現(xiàn)咳嗽，拒絕行胸片檢查，出現(xiàn)呼吸困難轉(zhuǎn)入我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后確診。1例骨肉瘤孕早期出現(xiàn)右下肢行走疼痛伴腫脹，考慮局部扭傷曾外敷治療，因擔心放射線對胎兒影響至孕中期才行CT、MRI檢查，考慮骨肉瘤行截肢，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實。1例椎管腫瘤孕2個月腰背部疼痛，行走時四肢無力，活動時疼痛加重，誤診為腰椎病變可能壓迫坐骨神經(jīng)，于孕17+5周患者雙下肢癱瘓轉(zhuǎn)入我院行MRI檢查示頸、胸腰骶廣泛骨質(zhì)破壞合并椎旁腫塊，診斷為錐體腫瘤。4例常規(guī)產(chǎn)前檢查患者中，1例腦部腫瘤孕早期孕吐消失后，于孕24周又出現(xiàn)惡心嘔吐并伴頭痛，MRI檢查提示后顱窩占位性病變，腦積水，枕骨大孔疝，于孕26周剖宮取胎并行開顱術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理檢查為腦髓母細胞瘤。

2 結(jié)果

1例孕早期人工流產(chǎn)，2例孕中期利凡諾引產(chǎn)，4例剖宮產(chǎn)分娩，1例剖宮取胎，2例因病重未分娩放棄治療。雙胎2例;早產(chǎn)兒2例，有生機兒(小于28周活產(chǎn)兒)1例，足月兒3例;5例新生兒預(yù)后良好。經(jīng)病理檢查診斷8例，經(jīng)影像學檢查診斷5例;產(chǎn)后治療6例:1例宮頸癌行放化療，已復(fù)發(fā);1例宮頸癌手術(shù)輔助放化療，已復(fù)發(fā);1例卵巢交界性腫瘤行手術(shù)輔助化療，預(yù)后好。1例腦髓母細胞瘤術(shù)后病情緩解中;1例骨肉瘤行截肢手術(shù)后輔助放化療;1例白血病在治療中 。未治療4例:其中1例肺癌患者產(chǎn)后半個月死亡，另1例肺癌患者產(chǎn)后10天后放棄治療，錐體腫瘤患者未分娩1周后死亡，乳腺癌患者病危放棄治療。妊娠合并惡性腫瘤死亡率高，母親死亡率20%，母親病危20%，新生兒發(fā)育未見畸形等異常。

3 討論

3.1 妊娠合并惡性腫瘤的發(fā)病特點及誤診、延遲診斷的原因

3.1.1 妊娠期特殊生理病理狀態(tài)與惡性腫瘤早期表現(xiàn)相似由于妊娠的特殊生理狀態(tài)，如惡心嘔吐、上腹部不適、呼吸困難和心率增快等妊娠特有的臨床表現(xiàn)易與呼吸、消化系統(tǒng)腫瘤如肺癌、胃癌等混淆，孕期逐漸增大的腹部使腹腔內(nèi)腫瘤如肝癌、卵巢腫瘤等難以發(fā)現(xiàn)。宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生率在美國僅為1.6～10.6/10 000妊娠［1］。因此，惡性腫瘤發(fā)病率極低，發(fā)病隱蔽，產(chǎn)科醫(yī)生對疾病的認識不足，孕婦對輔助檢查對胎兒的不利影響疑慮，使疾病漏診、誤診或延遲診斷。1例妊娠合并腦部腫瘤出現(xiàn)惡心嘔吐誤以為孕吐;1例骨肉瘤孕早期出現(xiàn)右下肢行走疼痛并腫脹，就診時考慮局部扭傷;1例椎管腫瘤在孕2月感腰背部疼痛誤診為孕期腰椎病變可能壓迫坐骨神經(jīng)致下肢活動受限;1例肺癌孕晚期臨床表現(xiàn)腰背部疼痛并有腎手術(shù)史誤診為腎絞痛未行處理。1例卵巢腫瘤幾次超聲檢查因增大的子宮未發(fā)現(xiàn);2例宮頸癌被誤診為先兆流產(chǎn)和先兆早產(chǎn)。對育齡婦女進行健康宣教，提高育齡婦女及產(chǎn)科醫(yī)生對疾病生理病理的認知是非常重要的。

3.1.2 患者及醫(yī)護人員對放射性檢查存在誤區(qū) 妊娠合并惡性腫瘤早期診斷較困難，影像技術(shù)在孕期作為診治輔助手段包括超聲、MRI及X線。其中，X線對于胎兒的安全損害是最讓產(chǎn)科醫(yī)師和患者擔心的。然而，許多診斷性X線操作對胎兒幾乎沒有危害。美國國家輻射防護委員會報告認為相比于妊娠的其他風險而言，發(fā)生畸形的風險在輻射量小于等于5拉德(0.05 Gy)情況下可以忽略不計，并且畸形的風險僅僅在輻射劑量高于15拉德(0.15 Gy)時才有本質(zhì)上的增加。文獻中大多數(shù)的診斷程序給出的胎兒劑量＜0.05 Gy。Osei and Faulkner對50名在早中孕期(2～24)周暴露于診斷性輻射的孕婦研究中放射量范圍為 0.01 Gy(1rad)～0.117 Gy(11.7rad)，主要畸形和胎死宮內(nèi)與普通人群相比無顯著差異［2］。Omoy等從112例曾在宮內(nèi)經(jīng)歷了低劑量電離輻射(5 rad-50 mGy)的新生兒和對照組從神經(jīng)學上、行為或認知功能等分析沒有發(fā)現(xiàn)差異。另一項關(guān)于1026例宮內(nèi)暴露于診斷性輻射下(12～43 mGy)的兒童與1191例對照組的兒童智商的研究結(jié)果差異無顯著性［3］。母親一次胸片檢查，胎兒所接受放射劑量為 0.008 rads［4］，對胎兒影響是非常小的。總之，在病情需要時行胸片或其它部位X線或CT等檢查在孕期是相對安全的。本組研究因擔心放射線對胎兒的影響使妊娠期惡性腫瘤的診治延后，多數(shù)腫瘤診斷時已經(jīng)處于疾病晚期，嚴重影響腫瘤患者的預(yù)后。只有早期診斷才能避免失去惡性腫瘤的最佳治療時機。本組4例患者孕早期出現(xiàn)惡性腫瘤的早期臨床癥狀，未引起臨床醫(yī)師及患者的注意，未及時行X線、CT等輔助檢查，延誤了疾病的診治。如腦部腫瘤、肺癌、骨肉瘤及椎體腫瘤均可行X線、CT等輔助檢查。因此，在醫(yī)療行業(yè)中，對于妊娠婦女免受X線傷害，大眾及醫(yī)護工作者有高度重視是正確的，但對放射性的過度恐慌于患者的診治是不利的?？傊?，輔助檢查中不應(yīng)忽視X線的檢查;當然應(yīng)首選對胎兒沒有危害的檢查如超聲、MRI;中空臟器可選擇內(nèi)窺鏡檢查，必要時行活檢。腫瘤標志物的檢測無創(chuàng)而有意義。這些檢查不會引起胎兒畸形，患者依從性好。

3.1.3 孕前及孕期缺乏規(guī)范檢查 由于孕婦文化層次及經(jīng)濟條件的不平衡，忽略了系統(tǒng)及常規(guī)的孕前及產(chǎn)前檢查，隨著孕婦年齡增長，潛在疾病自然增加，孕前檢查很重要。文獻報道約30%～50%的患者宮頸癌沒有癥狀，在首次產(chǎn)前行宮頸細胞學檢查時發(fā)現(xiàn)［5］。本文2例宮頸癌均在孕前或孕早期未做宮頸防癌檢查，宮頸癌篩查已列入常規(guī)產(chǎn)前檢查［6］。醫(yī)護人員未認識其重要性。對妊娠合并癌癥的患者診治療與那些非妊娠婦女基本相似，只是對孕婦治療時要考慮母嬰雙方的因素。本文1例乳腺癌患者妊娠前對病情評估不夠，根治術(shù)后僅1年就妊娠。妊娠后未到乳腺外科或產(chǎn)科就診，直到孕18周出現(xiàn)胸痛呼吸困難才就診，結(jié)果胸腔肺部廣泛轉(zhuǎn)移。文獻研究認為，乳腺癌術(shù)后2～3年后妊娠較為合理。對于在術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤應(yīng)在術(shù)中行快速冰凍切片以免主觀臆斷而誤診，本文中l(wèi)例卵巢癌肉眼觀似良性腫瘤，病檢報告為交界性腫瘤。正規(guī)系統(tǒng)的婚前檢查、孕前檢查及產(chǎn)前檢查及IVF前行宮頸TCT檢查，早期診斷，及時治療，對改善惡性腫瘤的預(yù)后可起到重要作用。

3.2 妊娠與惡性腫瘤的相互影響

妊娠可以促進某些腫瘤的發(fā)展，妊娠期高血容量可促進腫瘤細胞的增生與惡化。有文獻報道胎盤分泌性激素可加速惡性腫瘤的生長［7］。由于妊娠期及哺乳期婦女體內(nèi)雌酮、雌二醇等水平明顯增高，可促進妊娠期及哺乳期雌激素受體陽性的惡性腫瘤如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、腦膜瘤等惡性腫瘤的生長與惡化，使惡性腫瘤分期和復(fù)發(fā)率提高。如妊娠合并乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險是非孕婦女的25倍，妊娠期乳腺癌患者接受治療后妊娠的預(yù)后與非妊娠期乳腺癌患者預(yù)后相似［4］。妊娠期母體免疫機制發(fā)生變化，有利于腫瘤細胞生長。本文中4例孕婦短期病情迅速惡化(乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肺癌)，可能與孕期血供增加、胎盤分泌生長因子加速腫瘤細胞生長或腫瘤的激素依耐有關(guān)。除生殖器官的惡性腫瘤外，惡性腫瘤一般不影響受孕及妊娠，惡性腫瘤亦不影響胎兒的發(fā)育與生長，但流產(chǎn)、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯增高，母嬰死亡率高。本組資料10例孕婦有2例死亡，2例告病危放棄治療，10例胎兒有5例死亡，主要是人工終止。本文3例母體因需要治療采取了流產(chǎn)和引產(chǎn);5例因母體病情孕26周至孕足月均選擇剖宮產(chǎn)。6例胎兒大小與同孕齡胎兒體重無明顯差異，晚孕患者產(chǎn)后新生兒評分及預(yù)后較好，國內(nèi)外報道惡性腫瘤孕婦胎兒出生后近期與遠期發(fā)育與正常同孕齡新生兒亦無顯著差異［8，9］。

3.3 妊娠期惡性腫瘤的治療及分娩方式選擇

惡性腫瘤特別是宮頸癌發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，而妊娠可加速惡性腫瘤的生長與惡化，一旦確診不應(yīng)因為妊娠而延誤治療。治療原則應(yīng)根據(jù)妊娠孕周、腫瘤分期分級以及患者意愿選擇合適的治療時機和方式，制定個體化方案，以期達到最好的母嬰結(jié)局。已確診的惡性腫瘤如果患者有強烈生育要求，應(yīng)待病情緩解后再考慮妊娠，如乳腺癌建議病情穩(wěn)定術(shù)后2～3年妊娠是合理的，而且整個孕期必須嚴密監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或加劇，必須終止妊娠。若妊娠早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，如果患者有強烈生育要求，應(yīng)采取相應(yīng)防治措施如手術(shù)和化療，但要告知化療藥物可能流產(chǎn)和致畸的風險。若放棄妊娠，孕早期行人工流產(chǎn)并及時行腫瘤手術(shù)或相應(yīng)的放化療;如對母體的益處大于對胎兒的危害，孕中期可考慮惡性腫瘤手術(shù)治療;也可以適當期待;也可行輔助性化療，化療應(yīng)在與孕婦及其家屬充分溝通并取得同意后進行。近年國外多篇文獻報道孕中期化療對母兒是安全的［10］。如果需要放療(某些腦腫瘤的主要治療方法)，如受孕齡限制不能終止妊娠，某些腫瘤如頭頸部惡性腫瘤可行局部放療，使放射線對胎兒的危害降至最?。?1］。一般放療應(yīng)延遲到分娩后進行。妊娠晚期如胎肺已成熟，提前終止妊娠，以盡早開始腫瘤的治療。惡性腫瘤孕婦分娩方式選擇應(yīng)根據(jù)不同性質(zhì)的腫瘤和患者妊娠晚期狀況而定［12］，適當放寬剖宮產(chǎn)指針。生殖系統(tǒng)腫瘤合并妊娠可根據(jù)分期考慮剖宮產(chǎn)同時行相應(yīng)腫瘤的不同范圍的手術(shù)治療;本組資料中1例宮頸癌Ⅱa期于孕35周剖宮產(chǎn)術(shù)及次廣泛子宮術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)，術(shù)后補充放化療。顱內(nèi)惡性腫瘤分娩方式建議剖宮產(chǎn)，以避免分娩時顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致病情惡化，其他部位惡性腫瘤，如果不影響心肺等重要臟器功能或無產(chǎn)科指征者可經(jīng)陰道分娩，陰道分娩可減少手術(shù)創(chuàng)傷，產(chǎn)后恢復(fù)快，有利于疾病的進一步治療［13］。

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