王 毅 葉偉軍 任玉峰 杜樂輝 李愛菊 曹新平

LAVA技術(shù)(liver acquisition with volume acceleration，肝臟三維容積快速多期動態(tài)技術(shù))是針對肝臟的腹部多期動態(tài)增強(qiáng)技術(shù)，主要應(yīng)用于肝實(shí)質(zhì)病變的診斷［1，2］。本研究將LAVA掃描技術(shù)用于判斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，探討其診斷價值及標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月～2010年8月我院收治的宮頸癌患者36例，均未行術(shù)前輔助治療，術(shù)前2～3周行MRI平掃+LAVA序列增強(qiáng)掃描，均行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。年齡28～61歲，平均44.8歲。病理類型:鱗癌27例，腺癌8例，腺鱗癌1例。根據(jù)FIGO分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰa期3例，Ⅰb期18例，Ⅱa期15例。

1.2 MRI檢查

應(yīng)用GE Signa HD×1.5T磁共振機(jī)進(jìn)行掃描，使用腹部8通道相控陣線圈。平掃常規(guī)采用軸面快速自旋回波序列［fast spin-echo(FSE)sequences］T1加權(quán)掃描(TR/TE 560/7;field of view 30 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)，軸面快速恢復(fù)自旋回波序列(fast recovery FSE sequences)T2加權(quán)掃描(TR/TE 5500/109;field of view 30 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)以及軸面、矢狀面、冠狀面T2加權(quán)快速自旋回波序列抑脂(fat-suppression FSE sequences)成像(TR/TE 3000/130;field of view 28 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)。軸面、矢狀面、冠狀面LAVA序列(3D liver acquisition volume acceleration)增強(qiáng)掃描(TR/TE 3.9/1.8;field of view 38 cm;slice spacing 2.4 mm with 0.742 mm pixel spacing)，于肘靜脈快速注射15～20 ml(0.2 mmol/kg)的馬根維顯后進(jìn)行，掃描區(qū)域覆蓋整個盆腔，采用SPECIAL技術(shù)抑脂。

1.3 術(shù)后病理檢查

手術(shù)清掃出的淋巴結(jié)根據(jù)其解剖部位，分為左右髂總、左右髂外、左右髂內(nèi)、左右閉孔八組，所有淋巴結(jié)均分組分瓶送病理檢查。

1.4 MRI閱片

MRI片由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法閱片。影像學(xué)上將盆腔淋巴結(jié)根據(jù)解剖部位分為八組，以便與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

以盆腔淋巴結(jié)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷LAVA增強(qiáng)掃描技術(shù)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性，以同組淋巴結(jié)影像學(xué)陽性、病理學(xué)陽性為真陽性，同組淋巴結(jié)影像學(xué)陽性、病理學(xué)陰性為假陽性，同組淋巴結(jié)影像學(xué)陰性、病理學(xué)陽性為假陰性，同組淋巴結(jié)影像學(xué)陰性、病理學(xué)陰性為真陰性。采用χ2檢驗(yàn)比較不同病理結(jié)果淋巴結(jié)的短徑、強(qiáng)化形式。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況

36例患者288組淋巴結(jié)清掃出759枚淋巴結(jié)，其中10例(27.8%)患者21組(7.3%)淋巴結(jié)術(shù)后病理檢查證實(shí)33枚(4.3%)淋巴結(jié)陽性。

2.2 LAVA序列對淋巴結(jié)的顯示情況

LAVA序列發(fā)現(xiàn)，19例(52.8%)患者 36組(12.5%)淋巴結(jié)中42枚淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)LAVA序列上顯示清晰，與伴行血管、周圍組織關(guān)系清楚。腫大淋巴結(jié)中16枚(38.1%)術(shù)后病理檢查證實(shí)為陽性淋巴結(jié)，病理檢查陽性腫大淋巴結(jié)LAVA序列橫斷面上平均短徑為(12.4±5.6)mm，大于病理檢查陰性腫大淋巴結(jié)的平均短徑［(8±2.5)mm］(P=0.002)。42枚淋巴結(jié)中有28枚腫大淋巴結(jié)在LAVA序列增強(qiáng)掃描上呈不均勻強(qiáng)化，病理檢查陽性腫大淋巴結(jié)中［14/16(87.5%)］不均勻強(qiáng)化較病理檢查陰性腫大淋巴結(jié)［14/26(53.8%)］更為常見(P=0.042)，見表1。另外2枚大小分別為27 mm×29 mm、12 mm×18 mm的腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)中心液化表現(xiàn)，術(shù)后病理檢查證實(shí)均為陽性淋巴結(jié)。

2.3 不同標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值

由圖1可知，淋巴結(jié)最大橫斷面上短徑、長徑的受試者工作曲線(ROC曲線)下面積分別為0.778(P=0.002)、0.708(P=0.013)，淋巴結(jié)橫斷面短徑對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值優(yōu)于淋巴結(jié)長徑。計算LAVA序列增強(qiáng)掃描圖像上不同淋巴結(jié)短徑，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確度見表2，以淋巴結(jié)最大橫斷面短徑≥10 mm為判斷淋巴結(jié)陽性標(biāo)準(zhǔn)時，LAVA增強(qiáng)技術(shù)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性均較高，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為 52.4%、97.0%、57.9%、93.8%。以淋巴結(jié)在 LAVA序列增強(qiáng)圖像上不均勻強(qiáng)化為陽性標(biāo)準(zhǔn)時，MRI判斷淋巴結(jié)陽性的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為 87.5%、46.2%、50.0% 、61.9%。中心液化對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性并不高，分別為12.5%、66.7%，但其特異性和陽性預(yù)測值均為100.0%。

表1 LAVA序列不同強(qiáng)化形式對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值(例，%)

表2 不同短徑對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和陽性預(yù)測值(%)

圖1 淋巴結(jié)長短徑曲線圖

3 討論

準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于制定臨床治療方案非常重要［3～5］，特別是放射治療中放射范圍的確定。雖然手術(shù)切除可以直接取得淋巴結(jié)的病理結(jié)果，但是手術(shù)切除可導(dǎo)致腸道晚期并發(fā)癥的增加以及降低患者的無病生存率［6］。MRI作為非侵入性檢查方法，可以避免手術(shù)帶來的并發(fā)癥。但以往盆腔MRI T1增強(qiáng)掃描常采用FSPGR技術(shù)，其掃描速度慢，易受呼吸偽影的影響。并且掃描層數(shù)少，層厚較厚，易遺漏較小病變，更無法掃描較大病變或全盆腔［7］。

LAVA增強(qiáng)技術(shù)最早應(yīng)用于肝臟動態(tài)增強(qiáng)檢查，其采用部分零填充技術(shù)，提高了采集速度，消除了呼吸偽影的影響，進(jìn)而提高了圖像質(zhì)量。而其K空間順序填充技術(shù)，則保證K空間中心對比度，并且不損失K空間周邊數(shù)據(jù)，可以得到很好的圖像細(xì)節(jié)，且增加了血管對比度;因此LAVA增強(qiáng)技術(shù)不僅在肝臟動態(tài)增強(qiáng)中有著良好的應(yīng)用，其血管成像中也頗具優(yōu)勢［8］。而盆腔同樣受呼吸運(yùn)動影響，且淋巴結(jié)多沿血管分布，LAVA增強(qiáng)掃描的這些技術(shù)優(yōu)勢將有利于腫大淋巴結(jié)的顯示及與周圍血管的區(qū)分。同時淋巴結(jié)多包埋在血管周圍脂肪組織內(nèi)，因此抑脂非常關(guān)鍵。LAVA增強(qiáng)技術(shù)采用SPECIAL抑脂，使最佳的抑脂翻轉(zhuǎn)時間位于K空間中心，對稱分布，提高了抑脂效果，圖像抑脂均勻，層次分明，使病灶周圍解剖結(jié)構(gòu)清楚。此外LAVA增強(qiáng)技術(shù)更薄層厚的無間隔三維容積采集，能夠提高小淋巴結(jié)的檢出率。我們嘗試研究LAVA增強(qiáng)掃描技術(shù)在判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的情況。

在使用傳統(tǒng)FSPGR增強(qiáng)技術(shù)的MRI中，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要依據(jù)是淋巴結(jié)在MRI橫斷面上的大小。雖然以淋巴結(jié)橫斷面長徑、短徑、長短徑之比作為標(biāo)準(zhǔn)均有報道，但診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的標(biāo)準(zhǔn)依然是淋巴結(jié)短徑［9，10］，與本研究結(jié)果一致。其判斷標(biāo)準(zhǔn)以淋巴結(jié)短徑6～15 mm不等，多數(shù)研究認(rèn)為淋巴結(jié)最大橫切面上的短徑≥10 mm是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳標(biāo)準(zhǔn)［8，9］。MRI預(yù)測宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性大致在36% ～71% 和76% ～100% 之間［9，10］。本研究以LAVA序列增強(qiáng)圖像上淋巴結(jié)短徑≥10 mm為陽性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)時，MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、準(zhǔn)確性分別為52.4%、93.8%。由于反應(yīng)性增生和腫瘤轉(zhuǎn)移均可引起淋巴結(jié)腫大。與使用傳統(tǒng)FSPGR增強(qiáng)技術(shù)的MRI相同，應(yīng)用LAVA增強(qiáng)技術(shù)的MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以短徑為標(biāo)準(zhǔn)時同樣屬于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而非功能學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，因此其敏感性并未見明顯提高。

由于存在腫瘤侵犯、中心壞死、粘蛋白池等因素，腫大淋巴結(jié)在增強(qiáng)掃描時會出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。頭頸部腫瘤中淋巴結(jié)T1WI FSPGR增強(qiáng)像不均勻強(qiáng)化對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的預(yù)測價值，但FSPGR增強(qiáng)像不均勻強(qiáng)化可能在判斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中并無優(yōu)勢，Choi等報道不均勻強(qiáng)化在宮頸癌良惡性淋巴結(jié)中并統(tǒng)計學(xué)意義，其判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性分別為24.6%、44.7%［11］。而 LAVA 增強(qiáng)掃描技術(shù)的諸多優(yōu)勢使其能夠在準(zhǔn)確顯示腫大淋巴結(jié)與周圍血管及組織的關(guān)系同時，使癌灶與周圍組織之間信號強(qiáng)度的差異較T2WI及普通增強(qiáng)掃描時增大，使陽性淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)更為明顯。本研究顯示淋巴結(jié)在LAVA序列增強(qiáng)掃描上的不均勻強(qiáng)化預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性分別為87.5%、61.9%，但其特異性和準(zhǔn)確性均不如淋巴結(jié)短徑≥10 mm的標(biāo)準(zhǔn)。此外，雖然中心液化情況在腫大淋巴結(jié)中較少出現(xiàn)，但其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為100%。由于出現(xiàn)中心液化壞死的淋巴結(jié)均較大，本研究中兩枚中心液化的淋巴結(jié)大小分別為27 mm×29 mm、12 mm×18 mm，均大于淋巴結(jié)最大橫切面上的短徑≥10 mm的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Yang等也發(fā)現(xiàn)中心液化對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為100%，但中心液化多見于最長徑大于20 mm的淋巴結(jié)，并不能提高M(jìn)RI對短徑＜10 mm的惡性淋巴結(jié)的檢出率［12］。

LAVA掃描技術(shù)相對于傳統(tǒng)的FSPGR增強(qiáng)技術(shù)具有掃描層厚薄、掃描時間短、掃描范圍廣空間分辨力高等諸多優(yōu)勢，使其可以一次性薄層、快速掃描全盆腔，消除呼吸偽影，提高圖像質(zhì)量，減少小病灶遺漏，大大提高病灶檢出率和準(zhǔn)確率，在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢。LAVA增強(qiáng)掃描技術(shù)的MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)在LAVA序列上橫斷面的短徑≥10 mm仍然是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最有效標(biāo)準(zhǔn)，不均勻強(qiáng)化和中心液化可以作為其判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時的參考。

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